第10回四国合同勉強会 参加申込みフォーム
募集要項を熟読の上、登録フォームに間違いの無いようご入力ください。
Email address *
第10回 四国合同勉強会
日時:平成30年9月1日(土)~2日(日)

内容:「動作障害に対するSJF技術 ~筋線維別q.i.sを中心に~」

講師:宇都宮 初夫 先生(SJF学会理事長 JM研究所所長)

場所:香川労災病院 中央リハビリテーション部

参加対象:PT・OT(SJF学会会員でなくとも可) 定員:60名程度(最小開催人数 40名)   

参加費: 両日参加・日曜日のみ参加(同額)  会員 10000円  非会員 12000円
     土曜日のみ参加           会員 6000円   非会員 8000円

申し込み期間:平成30年6月25日(水)~平成30年8月25日(金)
       ※申し込み多数の場合は、会場の都合等により期間途中でも申し込みを
        終了する場合がありますので、お早めの申し込みをお願いいたします。

氏名(全角) *
例)四国 太郎
Your answer
ふりがな(全角) *
例)しこく たろう
Your answer
参加希望曜日 *
職種 *
SJF学会会員番号(半角で間にハイフンを入れて下さい) *
半角数字 例)77-88-0099  非会員の場合は0000と入力してください。
Your answer
所属支部 *
会員の方は所属支部を入力ください。非会員の方は非会員をご選択ください。
PT・OT免許取得年(西暦) *
半角数字 例)2000
Your answer
所属施設名 *
例)〇×病院
Your answer
所属先県名 *
例)徳島
Your answer
勤務先郵便番号(半角で間にハイフンを入れて下さい) *
半角数字 例)700-0000
Your answer
勤務先住所 *
半角数字 例)阿波踊り県うずしお市すだち町8-15
Your answer
緊急連絡先(携帯電話をお持ちの先生は携帯番号でお願いいたします) *
ハイフンなしで入力願います。天候不良による急な予定変更などの際に使用いたします。
Your answer
コース修了の有無 *
懇親会 参加希望 *
初日1日(土曜日)の研修会終了後に宇都宮先生を囲んでの懇親会を予定しております。参加費は5000円です。参加ご希望の先生はチェックをお願いいたします。
領収書 *
備考
Your answer
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms