FORM ISIAN CALON MAHASISWA ANGKATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU TARBIYAH MUHAMMADIYAH BANGIL
PADA PANGKALAN DATA PENDIDIKAN TINGGI
Email *
Nama Lengkap *
Tempat *
Tanggal Lahir *
MM
/
DD
/
YYYY
Jenis Kelamin *
Required
Agama *
NIK *
Kewarganegaraan *
B. Alamat
Jalan *
Dusun *
Desa/Kelurahan *
RT/RW *
Kecamatan *
Kabupaten *
Kodepos *
Jenis Tinggal *
Required
Alat Transportasi *
Required
Nomor Telpon *
Email *
Penerima KPS ? *
No KPS (Jika Ada)
Clear selection
No KPS (Jika Ada)
Clear selection
Identitas Orang Tua
Identitas Ayah
Nama Ayah *
Temp Tgl Lahir *
No. KTP *
Pendidikan *
Required
Pekerjaan *
Required
Penghasilan *
Required
Penghasilan *
Required
Identitas Orang Tua
Identitas Ibu
Nama Ibu *
Temp Tgl Lahir *
No. KTP *
Pekerjaan *
Required
Pendidikan *
Required
Penghasilan *
Required
Identitas Wali
Nama Wali *
Tanggal Lahir *
MM
/
DD
/
YYYY
Pekerjaan *
Required
Pendidikan *
Required
Kebutuhan Khusus Mahasiswa
Kebutuhan Khusus Ayah
Kebutuhan Khusus Ibu
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Kampung Inggris School Indonesia.