Skráning fullorðinna á biðlista hjá Talsetrinu ehf.

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Nafn *

Kennitala *

Tölvupóstfang

Símanúmer *

Heimilisfang og sveitarfélag *

Hefur verið sótt um beiðni fyrir talþjálfun hjá lækni?

Beiðni um talþjálfun verður að koma frá lækni, beiðni gildir í eitt ár frá útgáfudegi.

Já

Nei

Clear selection

Ef beiðni liggur fyrir, hver er dagsetning útgáfu beiðninnar

Vinsamlegast skráði dagsetninguna á sniðinu dd.mm.áááá (17.06.1944)

Lýsing á talmeini

Annað

Upplýsingarnar sem þú hefur skráð hér eru vistaðar á google docs reikningi Talsetursins. Samþykkir þú það? *

Upplýsingarnar verða eingöngu notaðar í tengslum við talþjálfun.

já

Required

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report