荻窪コスモ用 問い合わせフォーム
荻窪コスモの入園希望、各種問い合わせの登録と受付後の辞退希望の申請フォームです。
下記の欄に必要事項をご記入ください。
お問合せ内容につきましては、施設長もしくは、担当者よりご連絡いたします。
場合によっては、ご返答に数日かかることがございます。ご了承ください。
お問い合わせ内容
お問い合わせ内容についてご選択ください
お客様について
お名前(保護者様)
姓と名の間に全角スペースを入れてください。
Your answer
フリガナ(保護者様)
姓と名の間に全角スペースを入れてください。
Your answer
お子様のお名前
姓と名の間に全角スペースを入れてください。
Your answer
お子様のフリガナ
姓と名の間に全角スペースを入れてください。
Your answer
お子様の性別
お子様の生年月日
MM
/
DD
/
YYYY
入園希望のクラスをご選択ください
住所
住所は全角文字でビル/マンション名、部屋番号まで入力してください。
Your answer
電話番号(自宅・携帯)
半角英数字でご記入ください。 入力例:090-9999-9999
Your answer
E-mail
半角英数字でご記入ください。
Your answer
お子様の預かり希望時間
半角英数字でご記入ください。 入力例:08:00-18:00
Your answer
認可保育所への申請の有無
アレルギーの有無について
アレルギーの詳細について
アレルギー「あり」と回答した方はご記入ください。
Your answer
ご要望・ご質問(任意)
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of 株式会社コスモズ. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms