Cook County School District 130                                 PI & PFA Intake Form/Formulario de admisión
If you are interested in enrolling your child in our Preschool for All Program or Prevention Initiative (Birth to Three) Program, please complete the following information regarding your child.  Preschool aged students will require a screening prior to enrollment.  Use one form per child. All information will remain confidential. 

If your child has already been screened by our program, please do not complete this form.  We have your information and will be in contact with you.

If you are having difficulties with the form, please call  708-489-7464. Thank you.

Si está interesado en inscribir a su hijo en nuestro Programa de Preescolar para Todos o en el Programa de Iniciativa de Prevención (Recién Nacidos hasta los Tres Años), complete la siguiente información sobre su hijo. Los estudiantes en edad preescolar requerirán una evaluación antes de la inscripción. Utilice un formulario por niño. Toda la información permanecerá confidencial.

Si su hijo ya ha sido evaluado por nuestro programa, no complete este formulario. Tenemos su información y nos pondremos en contacto con usted.

Si tiene dificultades con el formulario, llame al 708-489-7464. Gracias.
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Is your child potty trained?/¿Está entrenado para ir al baño su hijo? *
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Parent Phone Number/Número de teléfono del padres *
How did you hear about our program?/ ¿Como escuchaste sobre nuestro programa? *
Is your child currently in one of the following?/¿Está su hijo actualmente en uno de los siguientes? *
Do you have other children in the district?/¿Tiene otros niños en el distrito? *
If yes, please share the name of your child(ren), grade(s) and school(s)/En caso afirmativo, comparta el nombre de su(s) hijo(s), grado(s) y escuela(s) *
Do you have any concerns with your child's development? If yes, please explain./¿Tiene alguna preocupación con el desarrollo de su hijo? En caso afirmativo, explíquelo porfavor. *
Do you have any children under the age of 3 and are they enrolled in our B-3 program? ¿Tiene hijos menores de 3 años y están inscritos en nuestro programa B-3? 
Any additional comments or concerns you would like us to be aware of?/ ¿Algún comentario o inquietud adicional que le gustaría que tuviéramos en cuenta? *
Best time to reach you to set up screening date and time/El mejor momento para comunicarnos con usted para configurar la fecha y la hora de la evaluación *
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