Merced Adult School Registration Form
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What is your last name? (¿Cual es tu apellido?) *
School Email ( optional)  correo electrónico de la escuela (opcional)
Social Security Number  (Número de seguro social)
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What is your gender? (¿Cuál es su género?) *
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Secondary phone number (Numero de telefono secundario)
What is your street address? (¿Cuál es su dirección de la calle?) *
What is your city? (¿Cuál es su ciudad?) *
What is your state? (¿Cuál es su estado?) *
What is your zip code? (¿Cuál es su código postal?) *
Ethnicity (Etnicidad) *
Programs interested in enrolling? ( Programas interesados ​​en inscribirse) *
Required
Entry Status, choose all that apply (Estado de entrada, elija todo lo que corresponda) *
Required
Entry Status (Estado de entrada) *
Required
Are you a late grad? (¿Eres un graduado tardío?) *
Native Language (Lengua materna) *
Labor Force Status (Estado de la fuerza laboral) *
Primary reasons for enrolling (Razones principales para inscribirse) *
Required
Secondary reasons for enrolling (Razones secundarias para inscribirse) *
Required
Do you prefer morning or evening classes? (¿Prefieres clases por la mañana o por la noche?) *
Number of children in Kindergarten - 8th grade (Número de niños en jardín de infantes - 8vo grado) *
Number of children in 9th - 12th grade (Número de niños en noveno a duodécimo grado) *
What is your annual household income level? (¿Cuál es el nivel de ingresos anuales de su hogar?) *
Highest level of school completed (Nivel más alto de la escuela completada) *
Did you receive the education above outside of the United States? (¿Recibió la educación anterior fuera de los Estados Unidos?) *
Was the majority of your schooling outside United States? (¿Fue la mayor parte de su educación fuera de los Estados Unidos?) *
How did you hear about Merced Adult School? (¿Cómo se enteró de la Escuela para Adultos de Merced?) *
Consent to Release Information. I hereby authorize the release of all requested information to : (Individual or Agency's Name) Consentimiento para divulgar información. Por la presente autorizo ​​la divulgación de toda la información solicitada a: (Nombre de la persona o de la agencia) *
can write n/a if there is no one you would like to release information to
Health Conditions (Condiciones de salud)  *
Emergency Contact (Contacto de emergencia) 
Name and phone number (Nombre y número de teléfono)
I give permission for Merced Adult School to use photos or videos of me to publicize its programs. (Doy permiso para que Merced Adult School use fotos o videos míos para publicitar sus programas.) *
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