IV Ogólnopolska Konferencja Dermatologii i Chorób Wenerycznych – uczestnictwo czynne (kwiecień 2027)
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
E-mail nr 2 do bieżącego kontaktu (opcjonalnie)
Tytuł naukowy
 *
Imię
 *
Nazwisko
 *
Reprezentowana uczelnia / inna instytucja
 *
Proszę wskazać imiona, nazwiska i afiliacje współautorów badań, którzy chcą otrzymać certyfikat (jeśli w badaniach brało więcej osób)
W tym miejscu należy wskazać imiona, nazwiska i afiliacje współautorów badań i/lub współprelegentów chcących otrzymać certyfikat, wraz z dokładnym wskazaniem czy dany współautor badań a) bierze udział w prezentacji na konferencji lub b) aktywnie uczestniczył w badaniach, ale nie prezentuje na konferencji. 

Przykład:
Jan Kowalski – współautor badań NIE-prezentujący na konferencji;
Natalia Nowak – współautor badań prezentujący na konferencji.
Pełny adres zamieszkania (numer domu/budynku i numer mieszkania, miasto, kod pocztowy, kraj)
 *
Prosimy o niepomijanie jakiegokolwiek elementu adresu. Mimo, że wydarzenie odbywa się online, prawo nakłada obowiązek zebrania *pełnego* adresu każdego uczestnika – nabywcę usługi – do celów ewidencji księgowo-podatkowej. Przykłady: || Romanowa 15/23b, Warszawa, 48-550, Polska || LUB || Instytutska 125b/30, Kijów, 01601, Ukraina ||
Tytuł prezentacji (wystąpienia na konferencji)
 *
Abstrakt w wersji tekstowej (ok. 200-300 słów)
 *
Telefon kontaktowy
 *
Obiecujemy nie dzwonić do Państwa bez uzasadnionej przyczyny. Numer telefonu staje się bardzo przydatny w sytuacji, gdy konieczna jest pomoc uczestnikowi konferencji (np. w znalezieniu kanału na platformie konferencyjnej).
Adres e-mail zintegrowany z aplikacją Microsoft Teams
 *
Ważne! Na ten adres e-mail zostanie wysłany link do transmisji konferencji. Prosimy o upewnienie się, że mają Państwo zainstalowaną aplikację Microsoft Teams oraz że podany poniżej adres e-mail jest z nią zintegrowany. Nie będzie możliwości zmiany wskazanego w tym miejscu adresu e-mail na inny w terminie późniejszym.
Forma otrzymania certyfikatu
 *
Sugerujemy wybór certyfikatu cyfrowego. Mimo, że nadajemy certyfikaty tradycyjne listem poleconym, tranzyt nierzadko wiąże się z pognieceniem/zagięciem certyfikatu. Nie mamy niestety wpływu na tego typu zjawiska. Certyfikaty cyfrowe są równoważne certyfikatom papierowym.
Adres korespondencyjny na który wysłany ma zostać certyfikat w wersji papierowej
 *
Certyfikaty konferencyjne zostaną wysłane uczestnikom w przeciągu dwóch miesięcy od zakończenia konferencji. Prosimy o upewnienie się, że będą Państwo w stanie odebrać certyfikat pod podanym adresem (nie będzie możliwości zmiany wskazanego w tym miejscu adresu do wysyłki papierowego certyfikatu w terminie późniejszym). Jeśli wybrali Państwo opcję otrzymania certyfikatu w wersji elektronicznej należy w poniższym polu wpisać "nie dotyczy".
Czy życzy sobie Pan/i faktury VAT? 
 *
Proszę zgłosić stosowną prośbę teraz. Późniejsze zgłoszenie może nie zostać uwzględnione. Jeśli Państwa udział pokrywa uczelnia (lub inna instytucja/firma), sugerujemy samodzielne pokrycie udziału w konferencji i uzyskanie zwrotu od uczelni (instytucji/firmy) na podstawie wystawionej przez nas na uczelnię (instytucję/firmę) faktury (w razie wątpliwości prosimy o kontakt z Koordynatorem/ką konferencji). Na życzenie możemy wystawić fakturę pro forma.
Dane do faktury (tylko jeśli zaznaczył/a Pan/i "tak" w poprzednim pytaniu)
Pełne dane to: imię i nazwisko/nazwa uniwersytetu/firma, kompletny adres, NIP (numer identyfikacji podatkowej). Jeśli fakturę pokrywa uniwersytet, prosimy o niezwłoczną informację w tym zakresie. Faktury wystawiamy po zaksięgowaniu wszystkich wpłat.
Skąd dowiedział(a) się Pan(i) o konferencji?
 *
Required
Czy dołączył(a) już Pan(i) do naszej oficjalnej grupy na portalu Facebook? Link do grupy: www.facebook.com/groups/cfmsofficial  
Dzięki członkostwu w grupie będą Państwo na bieżąco z naszymi wydarzeniami oraz oferowanymi przez nas zniżkami.
Clear selection
Oświadczenia
 *
1. Akceptacja Regulaminu i Polityki prywatności jest niezbędna do rozważenia Państwa aplikacji oraz wystąpienia na konferencji; 2. Zgoda na otrzymywanie drogą mailową materiałów promocyjnych jest w pełni dobrowolna (nie wysyłamy materiałów częściej niż ok. raz na 2-3 tygodnie).
Required
Organizator/Administrator Danych Osobowych – Center for Medical Studies
Organizatorem i Administratorem Danych Osobowych jest towarzystwo naukowe Center for Medical Studies współprowadzone przez Fundację Center For American & European Studies (NIP 7812019909, KRS 0000895006, REGON 38871141800000), Stowarzyszenie Center For American Studies  (KRS – 0000771445, NIP – 7811990247, REGON – 382566518) oraz Łukasz Bartosik Center For American, European & Global Studies (NIP 7812015745, REGON 387711534). 

Zapraszamy do się do naszej grupy na Facebooku, gdzie będziemy na bieżąco informować o naszych wydarzeniach (www.facebook.com/groups/cfmsofficial). 

W razie dodatkowych pytań (w tym technicznych) prosimy o kontakt. Dziękujemy. Mamy nadzieję, że zobaczymy się podczas innych naszych wydarzeń!
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms