Formulario de contacto con entrevista directa
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Nombre o pseudónimo
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Correo electrónico de contacto
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Teléfono de contacto
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Género
Si deseas solicitar ayuda para un familiar, introduce aquí el sexo del enfermo, no el tuyo propio.
Edad
Peso (aproximado) en kilogramos
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Talla (aproximada) en centímetros
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Categoría de la consulta
Breve descripción del problema de salud principal (4000 caracteres)
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Lista de problemas de salud secundarios u otras enfermedades de interés para evaluar su caso (fármacos que está tomando actualmente, enfermedades graves del corazón, renales, hepáticas, cirugías previas, etcétera).
La lista debería ser exhaustiva pero no es necesario entrar en detalle; la información solo ha de servir para considerar posibles complicaciones o ajustes necesarios al protocolo en función de diversas enfermedades. Es especialmente importante si toma alguna medicación que podría tener repercusiones significativas en su fisiología. No es necesario que cumplimente todos los detalles ahora si no está seguro de qué es o no relevante; podrá completar la información más adelante si decide utilizar nuestros servicios.
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Información adicional (el cliente puede añadir cualquier tipo de información adicional o detalle que considere oportuno para mejorar la evaluación y comprensión de su caso).
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Condiciones
Al enviar la consulta, acepto las Condiciones de uso, aviso y exención de responsabilidad de NeoVitalitas. Acepto la Política de privacidad. Además, entiendo que la evaluación inicial de la adecuación de mi caso a los servicios proporcionados por NeoVitalitas es gratuita, pero he consultado y soy plenamente consciente de los Costes del servicio previstos, a los que estaré sujeto si decido continuar con el asesoramiento mediante entrevista directa.
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