Formulario de contacto con entrevista directa
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Talla (aproximada) en centímetros
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Breve descripción del problema de salud principal (4000 caracteres) *
Lista de problemas de salud secundarios u otras enfermedades de interés para evaluar su caso (fármacos que está tomando actualmente, enfermedades graves del corazón, renales, hepáticas, cirugías previas, etcétera).
La lista debería ser exhaustiva pero no es necesario entrar en detalle; la información solo ha de servir para considerar posibles complicaciones o ajustes necesarios al protocolo en función de diversas enfermedades. Es especialmente importante si toma alguna medicación que podría tener repercusiones significativas en su fisiología. No es necesario que cumplimente todos los detalles ahora si no está seguro de qué es o no relevante; podrá completar la información más adelante si decide utilizar nuestros servicios.
Información adicional (el cliente puede añadir cualquier tipo de información adicional o detalle que considere oportuno para mejorar la evaluación y comprensión de su caso).
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