Questionnaire aux personnes qui portent une ou plusieurs prothèses
Les buts principaux de ce questionnaire sont:

1. Connaître le type de prise en charge de votre cas particulier afin de pouvoir vous orienter et vous conseiller;
2. Comparer la prise en charge de cas similaires et détecter d'éventuelles inégalités de traitement;
3. Faire un panorama de la prise en charge des prothèses en Suisse.

Les données récoltées seront traitées par le comité de Promembro ou des professionnels mandatés par le comité de manière à assurer l’anonymat des membres. Aucunes donnée personnelle ne sera transmises à des tiers sans le consentement écrit des personnes concernées.

Certaines questions entreront dans votre sphère privée. Vos réponses nous seront très utiles pour établir une carte plus précise des inégalités de traitement. Cette carte nous permettra de vérifier si elles sont liées à une différence de statut social ou professionnel.

Il est possible que vous deviez demander de l'aide à votre prothésiste pour répondre à certaines questions, n'hésitez pas, il sera certainement très collaborant.

Le questionnaire est rédigé au masculin pour en favoriser la lecture, bien que les questions sont adressées aux deux genres.

Certaines questions demandent obligatoirement une réponse. Si pour une raison ou une autre vous ne pouvez pas y répondre, il vous suffit d'insérer un signe quelconque du clavier, par exemple le signe moins (-).

IL FAUT COMPTER ENVIRON 20 MINUTES POUR COMPLÉTER CE QUESTIONNAIRE, CECI POUR AUTANT QUE VOUS NE DEVIEZ PAS RECHERCHER DES ÉLÉMENTS DANS VOS DOCUMENTS OU AILLEURS.

Un grand merci de votre précieuse collaboration.

Lorsque vous complété le questionnaire, il est indispensable de cliquer sur le bouton "Envoyer" qui se trouve en fin de questionnaire. Sans quoi vos réponses ne sont pas transmises!
DONNÉES PERSONNELLES
1. Titre *
Required
2.1 Prénom *
Your answer
2.2 Nom *
Your answer
3. Date de naissance *
MM
/
DD
/
YYYY
4.1 Adresse *
Your answer
4.2 Numéro postal *
Your answer
4.3 Localité *
Your answer
4.4 Pays
Your answer
4.5 Adresse e-mail *
Your answer
5. Numéro de téléphone fixe *
Your answer
6. Numéro de téléphone mobile (NATEL) *
Your answer
7. Etat civil *
8. Nombre d'enfants *
8.1 Date de naissance du 1er enfant
MM
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DD
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YYYY
8.2 Date de naissance du 2e enfant
MM
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DD
/
YYYY
8.3 Date de naissance du 3e enfant
MM
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DD
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YYYY
9. Nombre de personne vivant actuellement dans votre ménage *
DONNÉES PROFESSIONNELLES
10. Diplôme, certificat ou titre le plus élevé obtenu *
11. Êtes vous en formation? *
Required
11.1 Si oui, laquelle?
Your answer
12.1 Situation professionnelle actuelle *
12.2 Si sans activité professionnelle, merci de préciser la raison
13. Quelle profession exercez-vous?
Your answer
14. Quel poste occupez-vous ou dernier poste avant la retraite?
Your answer
15. Votre handicap vous a-t-il obligé à réorienter votre carrière? *
Required
15.1 Si oui, avez-vous obtenu des aides? Lesquelles?
Your answer
15.2 Êtes-vous au bénéfice de prestations complémentaires?
15.2.1 Si oui, prière de préciser lesquelles
Your answer
DONNÉES SOCIALES
16. Êtes-vous affilié à des associations autres que Promembro défendant la cause des personnes en situation de handicap?
17.1 Êtes- vous affilié à un parti politique?
17.2 Avez-vous actuellement un ou plusieurs mandat(s) politique(s)?
17.3 Type(s) de mandat(s) politique(s) exercé(s)?
17.4 Avez-vous exercé par le passé un ou plusieurs mandat(s) politique(s)?
17.5 Type(s) de mandat(s) politique(s) exercé(s) par le passé?
PROTHÈSE(S)
18. Combien de prothèse(s) remplaçant un membre portez-vous? *
19. Depuis quand avez-vous besoin d'une prothèse (si vous ne connaissez pas la date exacte, indiquez le 1er janvier de l’année en question)? *
MM
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DD
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YYYY
20. Vous avez besoin d'une/de prothèse(s) suite à *
Required
21. Un tiers a-t-il été reconnu comme responsable de votre état? *
Required
Si oui, êtes-vous ou avez-vous été en tractation avec une assurance RC? Laquelle?
Your answer
VOTRE HANDICAP
Votre (vos) type(s) de handicap(s) : (ne cochez que celui/ceux qui nécessite(nt) une/des prothèse(s)
22.1 Membre inférieur gauche:
22.2 Membre inférieur droit:
22.3 Membre supérieur gauche:
22.4 Membre supérieur droit:
PRISE EN CHARGE
23. Aujourd'hui, votre appareillage est pris en charge par *
24. AI
24.1.1 Est-ce que l'AI a toujours pris en charge votre appareillage?
Si non, depuis quand? Merci de préciser la date
MM
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DD
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24.1.2 Date approximative de la prise en charge de votre appareillage par l'AI
MM
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DD
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YYYY
24.2 Avant la prise en charge de votre appareillage par l'AI, qui le prenait en charge?
24.3.1 Combien de prothèse(s) prise(s) en charge par l'AI possédez-vous?
24.3.2 Si vous bénéficiez d'une seconde prothèse est-ce que vous portez alternativement les deux?
24.3.3 Auriez-vous besoin d'une seconde prothèse prise en charge par l'AI?
24.4.1 Avez-vous une demande de renouvellement de prothèse qui est actuellement en cours ou pour laquelle vous avez récemment reçu une réponse?
24.4.2.1 Date de la demande de renouvellement de la prothèse
MM
/
DD
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YYYY
24.4.2.1.1 Le traitement de la demande est-il encore en cours?
24.4.2.2 Date de la décision de l'AI suivant votre demande de renouvellement?
MM
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DD
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24.4.3 Est-ce-que la demande porte sur un modèle de prothèse similaire à la précédente?
24.5.1 A ce sujet, avez-vous eu un contact avec un conseiller de la FSCMA (Fédération suisse de consultation en moyens auxiliaires pour personnes handicapées et âgées)?
24.5.2 De quelle nature a été le contact? (plusieurs réponses possibles)
24.5.3 Avez-vous demandé à l'AI le rapport que la FSCMA a fait à votre sujet?
24.5.4 Le rapport était-il favorable à l'octroi de votre prothèse telle que demandée?
24.5.5 Le rapport correspondait-il à ce que le conseiller vous a dit de vive voix?
24.5.6 Si non, en avez-vous informé l'office AI?
24.5.7 Le rapport aborde-t-il des aspects n'ayant pas de rapports avec votre prothèse?
24.5.8 Le conseiller vous a-t-il informé qu'il allait rédiger un rapport vous concernant?
24.6 La prothèse a-t-elle été accordée telle que demandée?
Si non, précisez ce qui a été refusé
Your answer
24.6.2 A propos du refus, avez-vous tenté une négociation ou fait un recours?
Si oui et nouveau refus, avez-vous poursuivi vos démarches auprès de l'instance judiciaire supérieure? (merci de développer)
Your answer
24.7 Si vous n'avez pas de demande de renouvellement de prothèse qui est actuellement en cours ou pour laquelle vous avez récemment reçu une réponse, de quand date votre dernière demande de prothèse?
MM
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DD
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YYYY
PASSEZ À LA QUESTION 29
25. SUVA
25.1.1 Est-ce que la SUVA a toujours pris en charge votre appareillage?
Si non, depuis quand? Merci de préciser la date
MM
/
DD
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YYYY
25.1.2 Date approximative de la prise en charge votre appareillage par la SUVA
MM
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DD
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YYYY
25.2 Avant la prise en charge de votre appareillage par la SUVA, qui le prenait en charge?
25.3.1 Combien de prothèse(s) prise(s) en charge par la SUVA possédez-vous?
25.3.2 Si vous bénéficiez d'une seconde prothèse est-ce-que vous portez alternativement les deux?
25.3.3 Auriez-vous besoin d'une seconde prothèse prise en charge par la SUVA?
25.4.1 Avez-vous une demande de renouvellement de prothèse qui est actuellement en cours ou pour laquelle vous avez récemment reçu une réponse?
25.4.2.1 Date de la demande de renouvellement de la prothèse
MM
/
DD
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YYYY
25.4.2.1.1 Le traitement de la demande est-il encore en cours?
25.4.2.2 Date de la décision de la SUVA suivant votre demande de renouvellement?
MM
/
DD
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YYYY
25.4.3 Est-ce-que la demande porte sur un modèle de prothèse similaire à la précédente?
25.5.1 A ce sujet, avez-vous eu un contact avec un conseiller de la FSCMA (Fédération suisse de consultation en moyens auxiliaires pour personnes handicapées et âgées)?
25.5.2 De quelle nature a été le contact? (plusieurs réponses possibles)
25.5.3 Avez-vous demandé à la SUVA le rapport que la FSCMA a fait à votre sujet?
25.5.4 Le rapport était-il favorable à l'octroi de votre prothèse telle que demandée?
25.5.5 Le rapport correspondait-il à ce que le conseiller vous a dit de vive voix?
25.5.6 Si non, en avez-vous informé la SUVA?
25.5.7 Le rapport aborde-t-il des aspects n'ayant pas de rapports avec votre prothèse?
25.5.8 Le conseiller vous a-t-il informé qu'il allait rédiger un rapport vous concernant?
25.6 La prothèse a-t-elle été accordée telle que demandée?
Si non, précisez ce qui a été refusé
Your answer
25.6.2 A propos du refus, avez-vous tenté une négociation ou fait un recours?
Si oui et nouveau refus, avez-vous poursuivi vos démarches auprès de l'instance judiciaire supérieure? (merci de développer)
Your answer
25.7 Si vous n'avez pas de demande de renouvellement de prothèse qui est actuellement en cours ou pour laquelle vous avez récemment reçu une réponse, de quand date votre dernière prothèse?
MM
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DD
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PASSEZ À LA QUESTION 29
26. CAISSE-MALADIE
26.1.1 Est-ce qu'une caisse-maladie a toujours pris en charge votre appareillage?
Si non, depuis quand? Merci de préciser la date
MM
/
DD
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YYYY
26.1.1.1 De quelle caisse-maladie s'agit-il?
Your answer
26.1.2 Date approximative de prise en charge de votre appareillage par une caisse-maladie
MM
/
DD
/
YYYY
26.2 Avant la prise en charge de votre appareillage par votre caisse-maladie, qui le prenait en charge?
26.3.1 Combien de prothèse(s) prise(s) en charge par votre caisse-maladie possédez-vous?
26.3.2 Si vous bénéficiez d'une seconde prothèse est-ce-que vous portez alternativement les deux?
26.3.3 Auriez-vous besoin d'une seconde prothèse prise en charge par une caisse-maladie?
26.4.1 Avez-vous une demande de renouvellement de prothèse qui est actuellement en cours ou pour laquelle vous avez récemment reçu une réponse?
26.4.2.1 Date de la demande de renouvellement de la prothèse
MM
/
DD
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YYYY
26.4.2.1.1 Le traitement de la demande est-il en cours?
26.4.2.2 Date de la décision de la caisse-maladie suivant votre demande de renouvellement?
MM
/
DD
/
YYYY
26.4.3 Est-ce-que la demande porte sur un modèle de prothèse similaire à la précédente?
26.5.1 A ce sujet, avez-vous eu un contact avec un conseiller de la FSCMA (Fédération suisse de consultation en moyens auxiliaires pour personnes handicapées et âgées)?
26.5.2 De quelle nature a été le contact? (plusieurs réponses possibles)
26.5.3 Avez-vous demandé à la caisse-maladie le rapport que la FSCMA a fait à votre sujet?
26.5.4 Le rapport était-il favorable à l'octroi de votre prothèse telle que demandée?
26.5.5 Le rapport correspondait-il à ce que le conseiller vous a dit de vive voix?
26.5.6 Si non, en avez-vous informé la caisse-maladie?
26.5.7 Le rapport aborde-t-il des aspects n'ayant pas de rapports avec votre prothèse?
26.5.8 Le conseiller vous a-t-il informé qu'il allait rédiger un rapport vous concernant?
26.6 La prothèse a-t-elle été accordée telle que demandée?
Si non, précisez ce qui a été refusé
Your answer
26.6.2 A propos du refus, avez-vous tenté une négociation ou fait un recours?
Si oui et nouveau refus, avez-vous poursuivi vos démarches auprès de l'instance judiciaire supérieure? (merci de développer)
Your answer
26.7 Si vous n'avez pas de demande de renouvellement de prothèse qui est actuellement en cours ou pour laquelle vous avez récemment reçu une réponse, de quand date votre dernière prothèse?
MM
/
DD
/
YYYY
PASSEZ À LA QUESTION 29
27. AUTRE ASSURANCE
27.1.1 Est-ce qu'une autre assurance a toujours pris en charge votre appareillage?
Si non, depuis quand? Merci de préciser la date ci-dessous
MM
/
DD
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YYYY
26.1.1.1 De quelle assurance s'agit-il ?
Your answer
27.1.2 Date approximative depuis laquelle une autre assurance prend en charge votre appareillage
MM
/
DD
/
YYYY
27.2 Avant la prise en charge de votre appareillage par une autre assurance, qui le prenait en charge?
27.3.1 Combien de prothèse(s) prise(s) en charge par une autre assurance possédez-vous?
27.3.2 Si vous bénéficiez d'une seconde prothèse est-ce que vous portez alternativement les deux?
27.3.3 Auriez-vous besoin d'une seconde prothèse prise en charge par une autre assurance?
27.4.1 Avez-vous une demande de renouvellement de prothèse qui est actuellement en cours ou pour laquelle vous avez récemment reçu une réponse?
27.4.2.1 Date de la demande de renouvellement de la prothèse
MM
/
DD
/
YYYY
27.4.2.1.1 Le traitement de la demande est-il encore en cours?
27.4.2.2 Date de la décision de l'autre assurance suivant votre demande de renouvellement?
MM
/
DD
/
YYYY
27.4.3 Est-ce-que la demande porte sur un modèle de prothèse similaire à la précédente?
27.5.1 A ce sujet, avez-vous eu un contact avec un conseiller de la FSCMA (Fédération suisse de consultation en moyens auxiliaires pour personnes handicapées et âgées)?
27.5.2 De quelle nature a été le contact? (plusieurs réponses possibles)
27.5.3 Avez-vous demandé à l'autre assurance le rapport que la FSCMA a fait à votre sujet ?
27.5.4 Le rapport était-il favorable à l'octroi de votre prothèse telle que demandée?
27.5.5 Le rapport correspondait-il à ce que le conseiller vous a dit de vive voix?
27.5.6 Si non, en avez-vous informé l'autre assurance?
27.5.7 Le rapport aborde-t-il des aspects n'ayant pas de rapports avec votre prothèse?
27.5.8 Le conseiller vous a-t-il informé qu'il allait rédiger un rapport vous concernant?
27.6 La prothèse a-t-elle été accordée telle que demandée?
Si non, précisez ce qui a été refusé
Your answer
27.6.2 A propos du refus, avez-vous tenté une négociation ou fait un recours?
Si oui et nouveau refus, avez-vous poursuivi vos démarches auprès de l'instance judiciaire supérieure? (merci de développer)
Your answer
27.7 Si vous n'avez pas de demande de renouvellement de prothèse qui est actuellement en cours ou pour laquelle vous avez récemment reçu une réponse, de quand date votre dernière demande de prothèse?
MM
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DD
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PASSEZ À LA QUESTION 29
28. AUTO-FINANCEMENT OU FINANCEMENT PRIVÉ
28.1 Financez-vous votre appareillage vous-même?
28.1.1 Pourquoi n'y a-t-il aucune assurance pour financer votre appareillage?
Your answer
28.1.2 Qui finance votre appareillage?
Your answer
28.2 Avez-vous un financement pour une autre prothèse?
28.2.1 Qui finance cette autre prothèse?
Your answer
28.2.2 Pourquoi n'y a-t-il aucune assurance pour financer cette autre prothèse?
Your answer
29. TRANSPARENCE DES COÛTS
29.1 Êtes-vous régulièrement informé des coûts de votre nouvelle prothèse (par exemple un devis à signer)?
29.1.1 Par qui? De quelle façon? Merci de préciser
Your answer
29.1.2 Pour quelle(s) raison(s)?
Your answer
29.2 Êtes-vous régulièrement informé des coûts de réparation et entretien de votre prothèse?
29.2.1 Par qui? De quelle façon? Merci de préciser
Your answer
29.2.2 Pour quelle(s) raison(s)?
Your answer
30. Ici vous avez la possibilité de nous faire part de vos remarques/souhaits et attentes.
Your answer
Un grand merci d’avoir pris le temps de remplir ce formulaire qui sera utile pour faire évoluer favorablement la situation. C’est l’un des objectifs de l’association Promembro.
Attention : ne répondez jamais à des questionnaires non identifiés vous demandant des données telles des identifiants et des mots de passe.
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