Ouverture de dossier et questionnaire d'admission
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Ouverture de dossier
Merci de prendre le temps de répondre à TOUTES les questions.
Nom, prénom
Date de naissance
MM
/
DD
/
YYYY
Statut civil:
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Sexe:
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Adresse, ville, code postal
Téléphone
Courriel
Autorisez-vous la clinique à communiquer avec vous par courriel?
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Autorisez-vous la clinique à laisser un message au numéro spécifié pour confirmer un rendez-vous?
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Occupation
Présentement en arrêt de travail?
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Avez-vous des enfants?
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Référé par
Questionnaire d'admission
Nom de votre médecin de famille
Date du dernier examen médical
MM
/
DD
/
YYYY
Avez-vous déjà consulter un chiropraticien
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Si oui, qui?
Consultez-vous pour un problème relié à un accident de travail (CNESST)?
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Consultez-vous pour un problème relié à un accident de voiture (SAAQ) ?
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SAAQ: si oui,  nom de l'agent et votre numéro de dossier
Acceptez-vous que nous répondions aux demandes de votre assureur, de la CNESST ou de la SAAQ à propos des dates de vos traitements et des montants payés lors de ces traitements? 
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Personne à joindre en cas d'urgence:   
nom, téléphone, lien avec vous
Motif de consultation
Quel est votre motif de consultation principal?
Quels sont vos problèmes par ordre d'importance?
Depuis combien de temps ressentez-vous votre problème principal?
Quelle est l'intensité de la douleur?
Peu de douleur
Douleur extrême
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Ce problème vous affecte combien de jours par semaine?
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Comment est survenu ce problème?
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Votre problème est-il plus intense.... ?
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Avez-vous consulté quelqu'un d'autre pour votre condition?
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Qui?
Quand?
Avez-vous déjà subi une intervention chirurgicale?
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Avez-vous été hospitalisé?
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Si oui à la question précédente, précisez
Historique de traumatismes
Avez-vous déjà subi des chutes (au travail, enfance, à la maison, etc.)
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Été impliqué dans un accident de voiture/moto/autre?
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Subi une fracture ou dislocation?
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Été victime d'un autre accident?
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Prenez-vous actuellement des médicaments (avec ou sans prescription), des produits naturels ou des suppléments alimentaires?
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Lesquels?
Date de votre dernier examen physique
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Date de votre dernier examen sanguin
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Date de votre dernier examen urinaire
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Êtes-vous?
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Avez-vous déjà souffert de:
cochez les cases qui vous correspondent
Général
Neurologique
Musculo-squelettique
Endocrinien
ORL
Respiratoire
Autre
Homme
Femme
Femme: Êtes-vous enceinte?
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Heure de sommeil par nuit en moyenne:
Position de sommeil
Au réveil, vous êtes:
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Activités (sports/loisirs)
Stress:  sur une échelle, à combien se situe votre niveau de stress?
aucun
extrêmement
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Alimentation:  avez-vous des inquiétudes au sujet de votre alimentation?
Avez-vous d'autres inquiétudes au sujet de votre santé?
Antécédents familiaux: (problème cardiaque, diabète, cancer, AVC, etc.)
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