Contact information
Name *
Your answer
Email *
Your answer
Phone number *
Your answer
Предпочитан начин за комуникация *
Възраст
Your answer
Причина за посещението/консултацията: моля, опишете подробно какви са вашите проблеми със зъбите и какво сте правили или правите за решаването им? *
Your answer
Какъв е вашият начин на хранене?
Какво количество вода пиете дневно
Your answer
Опишете кога и как почиствате зъбите и устата си. Какви четка, паста и други средства използвате?
Your answer
Имате ли неудобни пломби, коронки, мостове, които усещате постоянно или докато почиствате зъбите си?
Your answer
Взимате ли в момента или постоянно някакви лекарства? Моля, посочете ги:
Your answer
Само за жени: бременна ли сте?Посочете периодите на бременностите, които сте имали. Посочете продължителността на менструалният си цикъл:
Your answer
Личен лекар: име и телефон
Your answer
Личен зъболекар: име и телефон
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.