Hauts-de-France propres 2019
Avant de compléter ce formulaire :
- Merci de consulter le guide de l’organisateur de ramassage
- Assurez-vous d’avoir toutes les informations techniques (lieu, heures…)
- Si vous organisez plusieurs ramassages, merci de remplir un formulaire par ramassage

Email address *
Votre référent *
Titre du ramassage (nom de la commune) *
Your answer
Accessible aux personnes à mobilité réduite ?
Inscription préalable des participants
Adresse exacte du lieu de rendez-vous
Numéro
Your answer
Rue
Your answer
Code postal
Your answer
Commune
Your answer
Département
Eventuelles précisions sur le lieu
Your answer
Coordonnées GPS (i)
Pour trouver les coordonnées GPS du point de rendez-vous :
. saisissez l’adresse complète à la place de l’adresse d’exemple ici : http://www.torop.net/coordonnees-gps.php
. vérifiez que le point qui apparaît est au bon endroit ou déplacez-le avec la souris à l’endroit exact .
. copiez la latitude et la longitude ci-dessous
Latitude *
Your answer
Longitude *
Your answer
Merci de saisir les heures de ramassage sur les jours que vous proposez.
Vendredi 22 Mars
Time
:
Samedi 23 Mars
Time
:
Dimanche 24 mars
Time
:
Contact(s) de l’organisateur en cas de besoin
Ces informations seront divulguées au public.
Nom (en majuscules) : *
Your answer
Prénom (avec une majuscule) : *
Your answer
Numéro de téléphone :
Your answer
Adresse mail : *
Your answer
Les informations ci-dessous sont destinées aux services de la Région et ne seront pas diffusées au public.
Nom de la structure organisatrice :
Your answer
Adresse :
Numéro :
Your answer
Rue :
Your answer
Code postal :
Your answer
Commune :
Your answer
Type de structure :
(cochez la case correspondante)
Loi informatique et libertés :
Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique destiné à :
. la réalisation de la carte des ramassages sur la région Hauts de France qui sera mis en ligne avant l’opération Hauts de France Propres
. la transmission de tout document ou informations relatifs à l’opération Hauts de France Propres 2019,
. l’information sur de futures manifestations liées à cette thématique et plus généralement sur les actions environnement développées par la Région Hauts-de-France (inscription facultative).
Le destinataire des données est le service Connaissance et Écocitoyenneté de la Direction de la Biodiversité de la Région Hauts-de-France.
Les données sont conservées par la Région jusque fin 2019 et pendant une année si vous avez accepté la transmission ultérieure d’informations.
Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant au Correspondant Informatique et Libertés de la Région Hauts-de-France – 151, avenue du Président Hoover – 59555 LILLE Cedex.
Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant.
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This form was created inside of WEMAP.