Diagnostic vélo périgourdin : questionnaire
La Ville de Périgueux souhaite en savoir plus sur vous et votre pratique du vélo sur votre lieu d’habitation. Les questions suivies d'un astérisque rouge sont obligatoires. Comptez une petite dizaine de minutes pour remplir l'ensemble du questionnaire.
Date de saisie du formulaire
MM
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YYYY
Votre profil
Pour les 5 questions suivantes, vous êtes libre de renseigner ou non les champs relatifs à votre identité et vos contacts dont l’utilisation reste strictement limitée au diagnostic vélo de Périgueux.
Votre nom :
Your answer
Votre prénom :
Your answer
Votre numéro de téléphone :
Your answer
Votre adresse mail :
Your answer
Acceptez-vous d’être contacté par la mairie de Périgueux dans le cadre du diagnostic citoyen pour des précisions complémentaires ?
Si oui cochez la case :
Votre âge :
Votre lieu d'habitation
Sélectionnez votre commune d'habitation (ou quartier s'il s'agit de Périgueux), dans la liste ci-dessous.
Votre pratique du vélo
Vous pratiquez le vélo :
(une seule réponse possible)
Vous utilisez le vélo pour faire le trajet :
(plusieurs choix possibles)
Required
Distance moyenne parcourue
(une seule réponse possible)
Vous empruntez la voie verte régulièrement pour vos déplacements à vélo.
(une seule réponse possible, cocher la case correspondante)
Vous avez coutume de faire du vélo :
(plusieurs choix possible)
Required
Vous utilisez un vélo :
(plusieurs choix possibles)
Required
Quels sont pour vous les 3 principaux avantages du vélo :
(3 réponses maximum)
Required
Cheminements et sécurité
A vélo vous vous sentez en sécurité...
(une seule réponse possible)
Les 3 principales difficultés que vous rencontrez à vélo sont :
(3 réponses souhaitées / maximum)
Required
Proposez 3 solutions qui selon vous pourraient résoudre la majeure partie des problèmes de circulation à vélo dans la ville.
(plusieurs choix possibles - 3 réponses maximum)
Required
Vous aimeriez disposer de nouveaux services :
(cocher la case correspondante)
Si oui lesquels ?
(plusieurs choix possibles)
Required
Merci !
La Ville de Périgueux vous remercie pour votre participation. Les résultats de cette enquête seront rendus publics dans le courant du mois de ........
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