2020年BAK1122守山200km申込フォーム
■開催日:2020年11月22日(日)
■スタート時間:7時30分
■集合場所:JR琵琶湖線 守山駅東口付近
■参加費:1000円
 開催日当日の受付にて参加費を現金でお支払いください。
 お釣りの要らないようにお願いします。
■コース(概要):守山市~名張市~曽爾村~津市~栗東市
■コースマップ:Ride with GPS
 https://ridewithgps.com/routes/33487435?privacy_code=p2wOZ9TIURMxMCYD
■定員:30名(先着順)
■参加申込書
 【参加申込用紙】を印刷して記入し、開催日当日の受付にて提出してください。
 https://audax-kinki.com/wpcms/wp-content/uploads/2019/11/entry_ver2.0.pdf

■実施要項について
BAK1122はオダックス近畿BRM実施要項に基づいて実施します。
保険や装備等に不備がある場合は出走できません。
オダックス近畿BRM実施要項を必ずお読みください。→http://audax-kinki.com/guidance/

■認定について
BAK1122はオダックス近畿認定ブルベです。
BAK1122を制限時間内に完走してもACP認定は無く、完走メダルを購入することはできません。

■新型コロナウィルス感染症防止のための追加規定について
BAK1122はAudax Japanの「新型コロナウィルス感染症防止のための追加規定(第2版)」の第10条・第11条・第12条・第13条を適用して実施します。
Audax Japanの「新型コロナウィルス感染症防止のための追加規定(第2版)」を必ずお読みください。
https://www.audax-japan.org/brevet/n2brm/
・第10条 走行時の分散
・第11条 非走行時の分散
・第12条 体調管理
・第13条 接触確認アプリケーションの利用の推奨
BAK1122では第13条の「接触確認アプリケーションの利用の推奨」を推奨ではなく必須とします。

■新型コロナウィルス感染症防止のための必須装備について
BAK1122では新型コロナウィルス感染症防止のために以下の装備を必須とします。
・ブルベカード受渡時や店舗利用時に着用するマスク

■メールアドレスについて
 携帯メールアドレスではなく、PCメールアドレスで申し込みをお願いします。
Email address *
姓(漢字) *
名(漢字) *
姓(ローマ字) *
※すべて半角英大文字で記入してください。(例:YAMADA)
名(ローマ字) *
※1文字目は半角英大文字、2文字目以降は半角英小文字で記入してください。(例:Taro)
郵便番号 *
ハイフン不要、半角数字7桁で記入してください。
住所1(都道府県) *
住所2 *
住所3(アパート・マンション名)
年齢 *
出走当日の年齢を半角数字で記入してください。
携帯電話番号 *
ハイフン不要、半角数字11桁で記入してください。
緊急連絡先の携帯電話番号 *
ハイフン不要、半角数字11桁で記入してください。
緊急連絡先との続柄 *
所属クラブ *
保険会社名 *
出走当日が保険期間内である必要があります。
保険の種類 *
証券番号 *
保険期間 *
※参加するブルベの走行時間(スタートからゴール締切時間まで)はこの保険期間内ですか?
Required
賠償金額 *
※加入している保険の賠償責任保険金額は1億円以上ですか?
Required
死亡、後遺症金額(本人) *
※参加者本人の死亡・後遺障害時に保険金が支払われる保険に加入していますか?
Required
実施要項について *
BAK1122はオダックス近畿BRM実施要項に基づいて実施します。保険や装備等に不備がある場合は出走できません。オダックス近畿BRM実施要項を理解して参加を申し込みますか?
Required
認定について *
BAK1122はオダックス近畿認定ブルベです。BAK1122を制限時間内に完走してもACP認定は無く、完走メダルを購入することはできませんが、よろしいですか?
Required
参加費について *
開催日当日の受付にて参加費1000円を現金でお支払いください。お釣りの要らないようにお願いします。
Required
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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