Intakeformulier
Email address *
Naam *
Your answer
Leeftijd *
Your answer
Gezinssamenstelling (alleenstaand/partner/kinderen) *
Your answer
Werk je en/of volg je een opleiding? Zo ja, wat voor werk/opleiding? *
Your answer
Hoe ziet een normale doordeweekse dag er doorgaans voor jou uit? (ook 's avonds) *
Your answer
Hoe ziet een normaal weekend er doorgaans voor jou uit? *
Your answer
Kun je jezelf beschrijven? Wat voor een persoon ben je? *
Your answer
Hoe gaat het met je? Hoe voel je je (doorgaans)? *
Your answer
Waar ben je tevreden over in jouw leven? Wat gaat goed? *
Your answer
Kun je aangeven wat jouw mooie/sterke/goed ontwikkelde kanten zijn? *
Your answer
Zorg je goed voor jezelf? Op welke manier zorg je wel/niet goed voor jezelf? *
Your answer
Sta je 's ochtends uitgerust op? En hoe gaat dat de rest van de dag? *
Your answer
Heb je ergens pijn? *
Your answer
Heb je andere lichamelijke klachten? *
Your answer
Heb je (ernstige) ziektes/aandoeningen? *
Your answer
Ben je (mogelijk) zwanger? *
Your answer
Kun je goed ontspannen? Op welke manier ontspan jij? *
Your answer
Doe je aan sport/beweging? *
Your answer
Hoe is jouw eetpatroon? Eet je overwegend gezond of niet? *
Your answer
Hoe is je stemming over het algemeen? *
Your answer
Ervaar je veel emoties? Welke emoties zijn dat? *
Your answer
Begrijp je waar eventuele heftige en/of steeds terugkomende emoties vandaan komen en waarom ze er zijn? *
Your answer
Verlies je de controle wel eens? Hoe uit zich dat? *
Your answer
Voelt het wel eens alsof je gevoelens 'verstopt' zitten? Dat je er niet bij kunt komen? *
Your answer
Huil je wel eens? *
Your answer
Wanneer voel jij je zelfverzekerd? *
Your answer
En wanneer niet? *
Your answer
Raak je wel eens overprikkeld? In welke situaties gebeurt dat? *
Your answer
Heb je het gevoel dat je dicht bij jezelf staat? Voel je je verbonden met jezelf? *
Your answer
Kun je goed alleen zijn? *
Your answer
Heb je (veel) liefdevolle mensen om je heen? *
Your answer
Voel je je wel eens eenzaam? *
Your answer
Doe je wel eens iets aan meditatie? Zo ja, hoe doe je dat? Zo nee, zou je dat willen/sta je ervoor open of is dat niks voor jou? *
Your answer
Doe je wel eens dingen voor een ander, waar je zelf eigenlijk niet blij van wordt? *
Your answer
Zijn er specifieke situaties waarin je stress ervaart? *
Your answer
Zit je vast in bepaalde patronen waarvan je weet dat ze niet goed voor je zijn, maar waarbij het je niet lukt om ze om te zetten? *
Your answer
Heb je heftige (misschien traumatische) dingen meegemaakt in je leven? *
Your answer
Wat zijn op dit moment dingen waar je mee worstelt in je leven? *
Your answer
Is er iets waar je naar verlangt, wat je nu nog niet hebt? *
Your answer
Waar wil je graag hulp bij? Probeer zo specifiek mogelijk te zijn. *
Your answer
Heb je wel eens eerder hulp gehad of krijg je momenteel hulp? *
Your answer
Is er nog iets anders wat je kwijt wilt of wat belangrijk voor mij is om te weten? *
Your answer
Wil je toegevoegd worden aan de emaillijst, om mijn Body&Mind-Mails te ontvangen? *
Your answer
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy