学校視力について
下記を入力し送信してください
2人以上受診の場合は、送信した後、【別の回答を送信する】を押して下さい
診察券番号
診察券番号がない方は、生年月日を入力してください
名前(ふりがな) *
例)今泉花子(いまいずみ はなこ)
性別
携帯電話番号 *
確認時、お電話させて頂きます
学校名と学年を教えて下さい *
例)〇〇小学校1年、〇〇高校3年など
視力検査の結果について
A
B
わからない
右目 裸眼視力
左目 裸眼視力
右眼 矯正視力(眼鏡・コンタクト)
左眼 矯正視力(眼鏡・コンタクト)
Clear selection
席順は前から何番目ですか? *
黒板の見辛さはありますか? *
眼鏡はありますか? *
眼鏡がある方は、いつ・どこで作製しましたか?
例)2020年8月頃、当院
ご家族で眼鏡、コンタクトの方はいますか? *
上記ではいと答えた方          家族で眼鏡•コンタクトの方は誰ですか?
例)父、母、姉、兄、弟、妹など
習い事はしていますか? *
例)習字・ピアノ・塾など ない場合は「なし」
兄弟はいますか? *
例)いない、2人兄弟の1番目、など
眼科以外で通院している病院はありますか? *
コンタクトレンズは使用したことがありますか?
Clear selection
近業作業について
よく使用するものを選んでください(複数回答可)
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy