Neighborhood Hero Volunteer Form
(Español Abajo)
Thank you for your interest in helping out the Carbondale community as a Neighborhood Hero. For more information about the project, visit https://carbondalemutualaid.wordpress.com/neighborhood. In order to keep you and others safe, we have put together this questionnaire. Having all of this information will allow us to stay organized and jump into action when necessary. Thank you in advance for filling it out!
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~Neighborhood Hero Formulario de Voluntario~
Gracias por su interés en apoyar la comunidad de Carbondale como Neighborhood Hero. Para más información sobre el proyecto, vaya al https://carbondalemutualaid.wordpress.com/neighborhood. Para mantener la seguridad de Ud. y otros, hemos construido este cuestionario. Tener toda esta información nos permitirá estar organizados y activos cuando es necesario. ¡Muchas gracias por llenarlo!
*Hemos traducido esto lo mejor que podemos, pero si usted ve un error o frase confusa, por favor pase aviso a CdaleNeighbors@gmail.com
Name / Nombre *
Physical Address / Dirección Física *
Email / Correo Electrónico *
Phone Number / Número de Teléfono *
Are you willing to share your phone number and email with residents in your neighborhood district, and will you routinely check both for messages? *
Do you speak English? Hablas ingles? *
Do you speak Spanish? / Hablas español? *
Are you considered high-risk (over the age of 65 or have a serious underlying medical condition) for COVID-19? ¿Se considera Ud. una persona con riesgo alto de COVID-19? (Por ejemplo, si tiene más de 65 años o tiene una condición médica grave) *
I am diligently practicing social distancing / Estoy practicando el distanciamiento social con diligencia: *
Have you and your household been healthy for the past 14 days? If not, when was the last day in which someone in your household experienced cold or flu symptoms? ¿Han Ud. y su familia tenido buen salud en los últimos 14 días? En caso de no, ¿cuándo fue el último día en que alguien en su casa tuvo síntomas de el resfriado o la gripe? *
Do you have children in your household? ¿Tiene Ud. niños en su casa? *
Are you willing to wash your hands regularly, avoid touching your face, and practice good hygiene to the best of your ability? Esta usted dispuesto a lavarse las manos con regularidad, evitar tocarse la cara y practicar el buen higiene a su mejor capacidad. *
Do you acknowledge that distributing flyers as a Neighborhood Hero may put you at a higher risk of acquiring COVID-19, and will you discontinue your role immediately if you feel ill? / ¿Reconoce Ud. que distribuir folletos como Neighborhood Hero puede aumentar su riesgo de adquirir el COVID-19, y compromete Ud. que discontinuará su papel voluntario si se siente enferm@? *
Required
Do have any other questions, comments, or suggestions for us? If yes, please explain. ¿Tiene Ud. otras preguntas, comentarios, o sugerencias para nosotros? En caso de sí, por favor explique abajo.
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