Formulaire d'adhésion à l'association neurokids
Après avoir rempli ce formulaire, vous accéderez à une page vous indiquant comment régler la cotisation de 5 €, en ligne sur notre site sécurisé ou par chèque.
Association déclarée par application de la loi du 1er juillet 1901 et du décret du 16 août 1901.
Contact :
François Goldgewicht, président
Tél : 06 84 62 27 18
Email :
francois@neurokids.fr
* Required
Nom
*
Your answer
Prénom
*
Your answer
Adresse
*
Ligne 1
Your answer
Adresse
Ligne 2
Your answer
Code postal
*
Your answer
Ville
*
Your answer
Pays
*
Your answer
Email
*
Your answer
Téléphone
Your answer
Profession
Your answer
De quelle façon vous sentez-vous concerné(e) par l'association ?
*
J'ai une affection neurologique
J'ai un proche atteint d'une affection neurologique
Je suis un professionnel de la santé
Other:
Comment avez-vous entendu parler de notre association ?
*
Site web de l'association :
http://www.neurokids.fr
Page Facebook de l'association :
http://www.facebook.com/neurokids.asso
Other:
Submit
Page 1 of 1
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
