Ατομική Υπεύθυνη Δήλωση Ανήλικου Αθλητή – Αθλήτριας για τα 5 χλμ
Για τους γεννημένους απο 1999 έως και το 2004

Ο/Η Κάτωθι υπογεγραμμένος Γονέας ή Κηδεμόνας δηλώνω υπεύθυνα , ότι με ατομική μου ευθύνη και κατόπιν των απαραίτητων ιατρικών εξετάσεων που πραγματοποίησε πρόσφατα το παιδί μου και οι οποίες βεβαιώνουν την καλή του υγεία και φυσική κατάσταση , επιθυμώ να λάβει μέρος στον αγώνα των 5.000 μέτρων, που θα διεξαχθεί στις 23-10-2016.
Αποδέχομαι ότι οι διοργανωτές δεν φέρουν καμία ευθύνη για ενδεχόμενα προβλήματα υγείας ή τραυματισμό που μπορεί να υποστεί ως αθλητής κατά τη διάρκεια του αγώνα και δηλώνω ότι παραιτούμαι από κάθε σχετική αποζημίωση ή απαίτηση από τους διοργανωτές και δεν καταλογίζω καμία ευθύνη στους διοργανωτές.

*Η συμμετοχή σας θα ολοκληρωθεί μετά την κατάθεση στον τραπεζικό λογαριασμό 347/296039-76 (GR 1601103470000034729603976) της Εθνικής Τράπεζας (ΓΣ ΠΡΩΤΕΑΣ ΗΓΟΥΜΕΝΙΤΣΑΣ) του ποσού των 5 ευρώ αποστείλετε την σχετική απόδειξης είτε με e-mail στο agonas@igoumenitsa.gr είτε με φαξ στο 2665026067, οπότε και θα ενημερωθείτε σχετικός από τους διοργανωτές.

Περισσότερες Πληροφορίες στη σελίδα: agonas.igoumenitsa.gr

Όνομα Γονέα ή Κηδεμόνα
Your answer
Επώνυμο Γονέα ή Κηδεμόνα
Your answer
Όνομα συμμετέχοντα
Your answer
Επώνυμο συμμετέχοντα
Your answer
Ημερομηνία Γέννησης
MM
/
DD
/
YYYY
e-mail
Your answer
Μέγεθος (size) μπλούζας
Συμμετοχή
Σε περίπτωση που η συμμετοχή γίνεται στα πλαίσια ομάδα στην επιλογή Αλλό συμπληρώστε το όνομα του συλλόγου ή της ομάδας σας.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms