Informações iniciais

Seja bem vindo(a)

Esse formulário abaixo possui perguntas rápidas e objetivas para conhecermos mais sobre o seu caso clínico e viabilizarmos a melhor forma de realizarmos a sua cirurgia ortognática.

Fique tranquilo(a) suas informações estarão seguras em nosso banco de dados.

Nome *

Idade *

Número de telefone/Whatsapp *

E-mail *

Cidade/Estado *

Com relação a sua face no sentido vertical: *

Tenho face longa

Tenho face curta

Minha face é normal

Não sei dizer ao certo

Com relação ao seu queixo no sentido ântero-posterior: *

Tenho queixo pra frente

Tenho queixo curto

Tenho queixo normal

Não sei dizer ao certo

Com relação a simetria da face: *

Tenho queixo torto

As linhas médias dentárias são desviadas

Mostro mais dentes de um lado ao sorrir

Ambas opções acima

Minha face é relativamente simétrica

Não sei dizer ao certo

Com relação ao dentes superiores no sentido ântero-posterior: *

Meus dentes são pra frente

Meus dentes estão posicionados para trás

Meus dentes são bem posicionados

Não sei dizer ao certo

Com relação ao sorriso: *

Mostro muita gengiva ao sorrir

Meus dentes quase não aparecem ao sorrir

Mostro uma quantidade legal de dentes ao sorrir

Não sei dizer ao certo

Com relação ao sono (selecione as opções abaixo): *

Durmo bem

Durmo mal

Ronco muito

Não ronco

Ronco pouco

Uso CPAP

Tenho apneia obstrutiva do sono

Uso aparelho odontológico para ronco

Acordo com a sensação de estar afogando durante a noite

Não sei dizer ao certo

Usa ou já usou aparelho ortodôntico? Já fez cirurgia na face? *

Você possui plano de saúde? Qual? Abrangência regional ou nacional? *

Você se considera bem informado sobre a cirurgia ortognática? *

Muito bem informado

Já vi algumas coisas na internet

Pouco informado

Não sei nada

Como conheceu o Dr. Daniel Freitas? *

Site

Facebook

Instagram

Indicação de dentista

Indicação de pacientes/amigos

Submit

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms