A Covid-19 vaccine requirement survey                 新冠疫苗需求的调查问卷
Dear valued patient,

According to the announcement of approval COVID-19 vaccines from The Food and Drug Administration of Thailand and they will soon be available to the public. Bangkok Hospital Phuket would like send you a Covid-19 vaccine requirement survey below.  

尊敬的贵客，

根据泰国食品和药物管理局批准的新冠疫苗的公告，这些疫苗将很快向公众提供。普吉曼谷医院想向您发送新冠疫苗需求的调查问卷如下。
1. Title（名称） *
2. Name – Last name（姓名） *
3. Age（年龄） *
4. Please verify your status.（请验证您的身份。） *
5. Which area that you are living in Phuket?（您住在普吉的哪个区域？） *
6. Have you ever been vaccinated for Covid-19?（您是否曾接种过新冠疫苗？） *
7. Would you like to receive the Covid-19 Vaccine?（您是否想要接种新冠疫苗？） *
8. If yes, please verify brand preference.（若是，请验证您的优选品牌） *
Wymagane
9.     For yes answer, we can add your name in our priority list please provide your contact details: （对于肯定的答案，我们可以在优先名单添加您的姓名，请提供您的联系方式信息）
9.1      Please provide you Email Address（请提供您的电子邮件） *
9.2     Please provide your phone no.（请提供您的手机号码） *
10. Do you have any medical conditions? （您有任何疾病吗？） *
11. If yes, please identify the cause of your underlying disease.（若是，请确定您潜在疾病的原因）
12. Are you pregnant or breastfeeding or planning to get pregnant?（您是否怀孕或哺乳或有怀孕的打算？） *
13. Will you be interested to attend an online / offline event if Bangkok Hospital Phuket will provide a knowledge about Covid-19 vaccine?（如果普吉曼谷医院将提供关于新冠疫苗的知识，您是否有兴趣参加在线/离线活动？） *
14 Submit and/add your comments if there is any: optional （提交和/提出您的建议（若有任何可选））
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