Modulo Richiesta contatto per ricevere informazioni per eseguire Screening Tumore al Seno
Lo screening GRATUITO per la diagnosi precoce del tumore mammario si rivolge alle donne di età compresa tra i 50 e i 69 anni e si esegue con una mammografia ogni 2 anni.  Compila questo modulo sarai ricontatta a cura del  PUNTO SALUTE AVIS PROVINCIALE CATANZARO
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Cognome *
Nome *
data di nascita *
MM
/
DD
/
YYYY
indicare luogo di residenza *
numero di telefono per  essere ricontatta *
PREFERENZA POLO SANITARIO DOVE ESEGUIRE MAMMOGRAFIA *
INFORMAZIONI SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI - ai sensi del Regolamento (UE) 2016/679, I dati forniti saranno utilizzati con strumenti informatici e telematici al solo fine di fornire il servizio richiesto e, per tale ragione, saranno conservati esclusivamente per il periodo in cui lo stesso sarà attivo. Il Titolare del Trattamento è Avis Provinciale Catanzaro, Contrada Profeta snc 88050, Caraffa di Catanzaro (CZ) - Email: catanzaro.provinciale@avis.it; Pec: catanzaro.provinciale@pec.it; Tel: 0961.789302. I dati saranno trattati esclusivamente dal personale e dai collaboratori del Titolare o delle imprese espressamente nominate come responsabili del trattamento (ad es. per esigenze di manutenzione tecnologica del sito). Gli interessati hanno il diritto di ottenere dal Titolare, nei casi previsti, l'accesso ai dati personali e la rettifica o la cancellazione degli stessi o la limitazione del trattamento che li riguarda o di opporsi al trattamento. L'apposita istanza al Titolare è presentata contattando il Responsabile della protezione dei dati presso il Titolare Avis Provinciale Catanzaro, Contrada Profeta snc 88050, Caraffa di Catanzaro (CZ) - Email: catanzaro.provinciale@avis.it; Pec:catanzaro.provinciale@pec.it; Tel: 0961.789302. *  DICHIARO DI AVER LETTO E ACCETTATO L'INFORMATIVA *
AUTURIZZO Avis Provinciale CATANZARO A RICONTATTARMI *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy