國立師大附中國中部「居家隔離/檢疫」接觸者調查
依據中央「嚴重特殊傳染性肺炎中央流行疫情指揮中心」109 年3月19 日宣布"所有自外國入境民眾皆須配合居家檢疫14天"之新聞稿,請國中部同學協助填寫「居家隔離/檢疫」接觸者調查表。

※ 本表單之資料僅做為疫情控制及通報參考,不做其他用途亦不會公開,請安心填寫!
班級 *
座號 *
姓名 *
性別 *
是否有與「居家隔離」或「居家檢疫」人士同住或親密接觸? *
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