JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
愛叮寶犬貓影像專科醫院轉診單
填寫以下表單有助於加速就診檢查流程，且完整的資訊可協助醫師掌握動物狀況、提供準確的診斷，感謝您的耐心填寫。
營業時間為星期一至星期五，9：00 - 12：00 與 12：30 - 17：30，我們收到表單後，會在營業時間與您聯繫。
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
以下是兩個連結是超音波檢查結束會提供的報告範例
兩份都會一併提供給轉診獸醫師與飼主
完整超音波正式報告範例：
http://atinsight.alex-ray.com/7sj6vm
AI網頁版統整與Podcast對話講解範例：
http://atinsight.alex-ray.com/7sj88g
轉診獸醫師/家庭獸醫師全名
*
Your answer
轉診/家庭獸醫院
*
Your answer
轉診獸醫院或獸醫師電子郵件
*
報告屆時會使用email通知轉診醫師
Your answer
轉診獸醫師/獸醫院聯絡電話
*
Your answer
本院會在檢查結束後3個工作日內，將影像檔案及報告寄給轉診獸醫師/家庭獸醫師; 在檢查結束後4個工作日內，將影像檔案及報告寄給飼主。
若飼主對於診斷內容及後續診治有任何疑問，請與轉診獸醫師/家庭獸醫師討論，本院之影像獸醫師將不直接與飼主對話。
請問您是否同意此項安排？
*
如需急診報告會額外酌收急診費用，報告則會在24小時內寄給轉診獸醫師/家庭獸醫師。
我同意。
Required
飼主姓名
*
請填寫全名。
Your answer
飼主身分證字號
*
若寵物為初次看診，請
攜帶飼主身份證正本
至掛號櫃台核對身份。
若看診為友人或親屬協助寵物就診，除飼主本人身份證正本或影本/翻拍照片 外，友人或親屬協助者也需攜帶
本人
身份證正本
至掛號櫃台核對身份。
身分證資料僅供身分確認使用。
如當天現場無法提供完整證明，則取消檢查且約診定金無法退還。
Your answer
飼主聯絡電話
*
Your answer
飼主Line ID
*
用於聯繫，僅於上班時間回復。如無Line，請填無。
填寫表單後，本院會優先使用Line聯繫，請記得關閉阻擋訊息功能，以免無法聯絡。
本院的Line ID為atinsight，歡迎先加好友，也可用手機號碼搜尋，電話為 0958639972。
Your answer
飼主戶籍地址
*
Your answer
飼主通訊地址（寄送紙本報告用，務必填寫正確
）
*
如果通訊地址與戶籍地址一致，請填寫同上。
Your answer
寵物名字
*
Your answer
原動物醫院病歷號
方便轉診/家庭醫師辨識
Your answer
物種
*
狗
貓
Required
品種
*
Your answer
性別及結紮狀態
*
公，已結紮
母，已結紮
公，未結紮
母，未結紮
公，結紮狀態不明
母，結紮狀態不明
其他
Required
年齡
*
Your answer
寵物近期體重
*
若不清楚，請填大約體重。
Your answer
目前用藥（若無則填無）
*
請提供藥名及劑量。
Your answer
藥物過敏史（若無則填無）
*
若有，請提供藥名。
Your answer
安排檢查的原因/病史
*
可請獸醫師協助提供，請盡可能詳細描述相關病史，將有助於異常發現的鑑別診斷排序。
Your answer
本次欲檢查項目
*
可複選。
腹腔超音波
頸部超音波
胸腔超音波
膀胱穿刺
膽囊穿刺
超音波導引採樣/穿刺
其他（若有其他需求，可以在最後一項備註）
Required
轉診至本院的病患，建議就診前由轉診獸醫師/家庭獸醫師評估給予適當口服鎮靜/安神藥物。檢查當日經本院醫師評估，可能給予注射鎮靜藥物（需額外費用） 以確保檢查過程的安全與準確的診斷。
請問您是否同意此項安排？
*
如果轉診獸醫師/家庭獸醫師有提供口服鎮靜/安神藥物，
請於就診時提供藥物名稱及劑量
。
我同意，若病患經評估後需要注射鎮靜藥物，請醫師協助給予。
鎮靜說明
*
愛叮寶犬貓影像專科醫院 鎮靜說明
安神，鎮靜，麻醉有何不同？
我已閱讀
此次檢查的超音波影像結果，是否同意敝院匿名分享做學術交流？
*
除了病史與超音波影像，其他飼主跟動物相關個資都會隱藏。
同意
不同意
若需深度鎮靜或採樣，需有兩週內的血液報告與近期胸腔X光，或獸醫師會視狀況決定當天是否需抽血檢驗（需額外費用）。
請問您是否同意此項安排？
*
本院提供之血液檢查僅適用於特殊緊急狀況，
不適用於健康檢查或常規血液追蹤。
我同意，若有需要則請獸醫師當天抽血檢驗。
此次檢查是否還有其他需求或是特殊注意事項需讓獸醫師知道？
Your answer
超音波檢查流程
*
我已閱讀且同意以上資訊。
約診定金說明
*
我已閱讀且同意以上資訊。
就診前準備
*
我已閱讀且同意以上資訊。
報到須知
*
我已閱讀且同意以上資訊。
收費標準
*
我已閱讀且同意以上資訊。
收費標準
*
我已閱讀且同意以上資訊。
愛叮寶犬貓影像專科醫院－地圖指南
Your answer
愛叮寶犬貓影像專科醫院－停車資訊
Your answer
如表單填寫完畢，24小時內（工作天）未收到敝院聯繫，請主動用Line 或是手機 聯繫我們。
*
Google表單有時候會遺漏回應，再請留意，謝謝。
已了解。
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Page 1 of 1
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This content is neither created nor endorsed by Google. -
Terms of Service
-
Privacy Policy
Does this form look suspicious?
Report
Forms
Help and feedback
Contact form owner
Help Forms improve
Report
