Questionnaire (for adults) / 問診票(大人用)
If possible for the first patient, please fill out the following questionnaire and send it. The response at the visit will be smooth. This is an adult questionnaire.

The questionnaire is an important reference material for your medical care. Your privacy will be strictly followed, so please fill in as accurately as possible.

* This questionnaire will be completed within 1 minute.

* Required


初診の患者さんで可能な場合は下記の問診表をご記入の上送信ください。来院時の対応がスムーズとなります。こちらは大人用の問診票となります。

問診表はあなたの診療のための大切な参考資料です。あなたのプライバシーは厳守いたしますので、できるだけ正確にご記入して下さい。

※この問診表の記入は1分以内に完了します。
Email address *
Name / 名前 *
Your answer
Kana / ふりがな
Your answer
Sex / 性別 *
Age / 年齢 *
Your answer
What symptoms do you have? / どうなさいましたか
Please check the applicable items (multiple selections possible) / 当てはまるものにチェックをいれてください(複数選択可)
Tooth / 歯
Gums / 歯ぐき
Dentures / 入れ歯
Chin / あご
Other / その他
The reason for knowing our hospital is / 当院をお知りになった理由は *
Required
If you have selected “Introduction from an acquaintance or family”, please fill in the name of the introducer. / 「知人・家族からの紹介」と選択した方は、差し支えなければご紹介者名をご記入ください。
Your answer
What was the last dental treatment you received? (Example: 2 years ago, 1 month ago) / 最後に歯科治療を受けられたのは?(例:2年前、1ヶ月前) *
Your answer
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