President's Fund
දැනටමත් සැත්කම් සිදුකරගෙන සහ ප්‍රතිකාර ලබාගෙන ඇති රෝගීන් මෙම අයදුම්පත පුරවන්න (Patients who have already done the surgery/ treatment fill this application)
මෙය තාවකාලික ලියාපදිංචි වීමක් පමණක් වන අතර රටේ දැනට උද්ගත වී ඇති තත්වය නැවත යතාතත්වයට පත් වූ පසු ඔබගේ අයදුම්පත අදාළ අනෙකුත් ලිපිලේඛන සමඟ විදිමත් පරිදී ජනාධිපති අරමුදල වෙත බාර දීමට කටයුතු කරන්න. (Please note that submitting this application is a temporary registration and make necessary arrangement to submit original application and other documents to President’s Fund when the prevailing situation is back to normal.)
රෝගියාගේ නම (Name of the Patient ) *
Your answer
ජාතික හැඳුනුම්පත් අංකය (NIC no) *
Your answer
ස්ථිර ලිපිනය (Permanent Address) *
Your answer
ප්‍රාදේශීය ලේකම් කාර්යාලය (Divisional Secretariat) *
Your answer
දුරකථන අංකය (Contact No) *
Your answer
රෝගය, සැත්කම , රෝග ප්‍රතිකාරය (illness / surgery / treatment) *
Your answer
රෝහලින් පිටවූ දිනය (Date of discharge from the hospital) *
MM
/
DD
/
YYYY
සම්පූර්ණ බිල්පත් මුදල රු. (Total Bill Amount Rs.) *
Your answer
රෝහල (Hospital) *
Your answer
වෙනත් කරණු - කරුණාකර කෙටියෙන් සඳහන් කරන්න (Other details - please mention briefly.)
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy