Ankieta dla pacjentów Poradni Zdrowia Psychicznego
* Required
1. Jak ocenia Pani/Pan dostępność rejestracji telefonicznej?
*
nie dotyczy
ocena bardzo dobra
ocena dobra
ocena dostateczna
ocena zła, ponieważ (proszę wpisać komentarz)
Dot. pytania 1. W przypadku wybrania oceny złej, proszę wprowadzić komentarz:
Your answer
2. Jak ocenia Pani/Pan uprzejmość i komunikatywność osoby rejestrującej?
*
ocena bardzo dobra
ocena dobra
ocena dostateczna
ocena zła, ponieważ (proszę wpisać komentarz)
Dot. pytania 2. W przypadku wybrania oceny złej, proszę wprowadzić komentarz:
Your answer
3. Jak ocenia Pani/Pan informacje uzyskane od osoby rejestrującej?
*
ocena bardzo dobra
ocena dobra
ocena dostateczna
ocena zła, ponieważ (proszę wpisać komentarz)
Dot. pytania 3. W przypadku wybrania oceny złej, proszę wprowadzić komentarz:
Your answer
4. Jak ocenia Pani/Pan dostępność terminów wizyt?
*
ocena bardzo dobra
ocena dobra
ocena dostateczna
ocena zła, ponieważ (proszę wpisać komentarz)
Dot. pytania 4. W przypadku wybrania oceny złej, proszę wprowadzić komentarz:
Your answer
5. Jak ocenia Pani/Pan uprzejmość lekarza/psychologa/psychoterapeuty?
*
ocena bardzo dobra
ocena dobra
ocena dostateczna
ocena zła, ponieważ (proszę wpisać komentarz)
Dot. pytania 5. W przypadku wybrania oceny złej, proszę wprowadzić komentarz:
Your answer
6. Jak ocenia Pani/Pan troskę i zainteresowanie lekarza/psychologa/psychoterapeuty problemem pacjenta?
*
ocena bardzo dobra
ocena dobra
ocena dostateczna
ocena zła, ponieważ (proszę wpisać komentarz)
Dot. pytania 6. W przypadku wybrania oceny złej, proszę wprowadzić komentarz:
Your answer
7. Jak ocenia Pani/Pan fachowość udzielanej pomocy?
*
ocena bardzo dobra
ocena dobra
ocena dostateczna
ocena zła, ponieważ (proszę wpisać komentarz)
Dot. pytania 7. W przypadku wybrania oceny złej, proszę wprowadzić komentarz:
Your answer
8. Jak ocenia Pani/Pan punktualność wizyty?
*
ocena bardzo dobra
ocena dobra
ocena dostateczna
ocena zła, ponieważ (proszę wpisać komentarz)
Dot. pytania 8. W przypadku wybrania oceny złej, proszę wprowadzić komentarz:
Your answer
9. Jak ocenia Pani/Pan dbałość o zachowanie intymności
*
ocena bardzo dobra
ocena dobra
ocena dostateczna
ocena zła, ponieważ (proszę wpisać komentarz)
Dot. pytania 9. W przypadku wybrania oceny złej, proszę wprowadzić komentarz:
Your answer
10. Jak ocenia Pani/Pan czystość pomieszczeń?
*
ocena bardzo dobra
ocena dobra
ocena dostateczna
ocena zła, ponieważ (proszę wpisać komentarz)
Dot. pytania 10. W przypadku wybrania oceny złej, proszę wprowadzić komentarz:
Your answer
11. Jak ocenia Pani/Pan oznakowanie Poradni Zdrowia Psychicznego?
*
ocena bardzo dobra
ocena dobra
ocena dostateczna
ocena zła, ponieważ (proszę wpisać komentarz)
Dot. pytania 11. W przypadku wybrania oceny złej, proszę wprowadzić komentarz:
Your answer
12. Czy poleciłaby Pani/Pan naszą Poradnię Zdrowia Psychicznego rodzinie, znajomym?
*
Tak
Nie, dlaczego (proszę wprowadzić komentarz)
Dot. pytania 12. Proszę wprowadzić komentarz:
Your answer
13. Własne uwagi i opinie:
Your answer
14. Płeć:
*
Kobieta
Mężczyzna
15. Wiek:
*
poniżej 3 lat
4 - 10 lat
11 – 17 lat
18 - 30 lat
31 - 40 lat
41 - 50 lat
51 - 60 lat
powyżej 61 lat
16. Ile razy korzystała Pani/Pan z usług naszej Poradni Zdrowia Psychicznego (w ostatnich 3 latach)?
*
pierwszy raz
od 2 do 5
od 5 do 10
więcej niż 10 razy
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms