Vous êtes disponible pour piloter un triporteur.
Renseignez ici le lieu(ville et nom de l'ehpad) la date et le créneau horaire ou vous proposez de piloter le triporteur. Après avoir consulté le planning des réservations.
Ce questionnaire répond à notre charte RGPD disponible sur www.amicyclette.fr
Votre Prénom *
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Votre Nom *
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Date de la sortie. *
MM
/
DD
/
YYYY
Créneau horaire.
8h00 à 10h00
10h00 à 12h00
8h00 à 12h00
Matin
.
14h00 à 16h00
14h00 17h30
15h00 à 17h30
Aprè-midi
Lieu de la sortie *
Si " autre", précisez.
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Établissement *
Si "Autre" précisez...
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