Formulario pre consulta

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Rellena el siguiente formulario para saber un poco más de tu caso

Nombre completo *

Fecha de nacimiento *

YYYY

Correo electrónico *

Número de teléfono *

Municipio

Peso actual (si se conoce)

Altura (cm) *

Peso medio aproximado del último año

¿Tienes patologías? Hipertensión, Diabetes, Colesterol, Tiroides... *

Sí

En el caso de tener patologías, enuméralas

¿Has hecho alguna vez dieta? *

Sí, pero sin éxito

No, pero sí me lo planteé

No, ni me lo planteé antes

¿Realizas actividad física de manera regular? *

Sí

¿Cual es tu oficio? *

¿Como calificarías tu nivel de estrés y descanso? *

Bueno. Me despierto descansada y en mi día a día no siento un estrés importante

Regular, podría mejorar.

Malo. No descanso apenas y mi nivel de estrés es alto.

¿Qué te motiva a empezar un plan nutricional? *

Mejorar mi salud. Cambiar hábitos

Estética y salud

Mejorar el rendimiento deportivo

Mejorar mi/s patología/s

¿Qué modalidad de consulta prefieres? *

Online

Presencial (con cita previa (SOLO VIERNES TARDE) - Clínica Equilibrium)

Escoge la fecha y hora para tu primera consulta pinchando en el siguiente enlace (en su caso)

Clear selection

Algo que quieras añadir o dudas

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report