WHS STUDENT ATTESTATION FORM

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在第一次将您的孩子送往Mill Pond之前，请仔细阅读以下问题，然后选择“是”或“否”。

如果您对以上任何一个问题的回答为“是”，则必须直接与学校联系。在这种情况下，请勿送孩子上学。

Email *

您孩子的名字是什么？ *

您孩子的姓氏是什么？ *

您孩子的身份证号码是多少（这也是他们的4位或5位午餐代码）？

1.您的孩子或您的家人/近亲中是否有人当前被诊断出COVID-19？ *

2.在过去的10天里，您的孩子是否出现过COVID-19的任何症状：发烧（温度> / = 100.0）或发冷，咳嗽（不是由于其他已知原因，例如慢性咳嗽），呼吸急促或呼吸困难，新的味觉或嗅觉丧失，喉咙痛，头痛（与其他症状结合时），肌肉或身体疼痛，胃肠道症状：恶心，呕吐，腹泻，疲劳（与其他症状结合时），充血或流鼻涕，（与其他症状结合使用时，不是由于其他已知原因（例如过敏）吗？ *

3.在过去的14天中，您的家人/近亲中是否有人经历过COVID-19的症状？ *

4.填写表格时，您孩子的体温是多少？ *

5.在过去的14天里，您的孩子是否曾在马萨诸塞州指定为低风险州的州外旅行（请参阅：低风险旅行州，网址为https://www.mass.gov/info-details/covid-19-travel -order＃lower-risk-states-）？ *

如果您对问题4的回答为“是”，您的孩子是否按照州规定接受了测试？（请参阅：检疫和测试要求，网址为https://www.mass.gov/info-details/covid-19-travel-order#quarantine-requirement-and-testing-options-）。请告知您的学校护士和主管测试状态。

通过填写此表，我保证我的孩子每天在学校上学证明他/她继续满足所有上述标准。如果以上任何一个问题的答案将来有变，我将立即通知孩子所在的学校，并且除非与学校交谈并确认我的孩子可以参加，否则我不会将孩子送入学校。在此处键入您的名字作为您的签名 *

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