Appointment Request for Student Wellness Check-In - Community Day Middle/High School // Solicitud de Cita para Revisar el Bienestar de los Estudiantes en la Escuela - Community Day Middle/High School
Requests for virtual or phone consultation with parent/guardian will only be responded to during regular school hours, Monday-Friday from 8 a.m. - 3:30 p.m. Requests submitted outside of these hours will be received the next business day.

If this is a medical or mental health emergency, please do not fill out the form. Please contact the following sources immediately:

- 911 or visit your nearest hospital emergency room if you can get there safely

- Crisis Text Line: text "home" to 741-741 - This is for crisis intervention

- Support Text Line: text “support” to 741-741 - This is for non emergency support

- The National Suicide Prevention Lifeline:
- English: 1-800-273-TALK(8225)
- Spanish: 1-888-628-9454
- Tele-Interpreters service available for over 150 languages

- Santa Clara County Suicide & Crisis Hotline
- Toll-Free: 1-855-278-4204
- Available 24hour/7days.
- Languages spoken: English and Spanish

- Bill Wilson Center
- Crisis Line: 408-850-6125
- 24/7 Youth Hotline: 1-888-247-7717
- An instant messaging teen chat line Monday-Friday 5pm-9pm on their website at billwilsoncenter.org Select "Chat 4 Teens" - Bottom Left under All Services.

If you are under the age of 12, your parent/guardian needs to complete this form.

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Las solicitudes de citas virtuales o telefónicas solo serán respondidas durante el horario escolar regular, de lunes a viernes de 8 a.m. a 3:30 p.m. Las solicitudes enviadas fuera de este horario se recibirán el siguiente día hábil.

Si se trata de una emergencia médica o de salud mental. NO envíes esta solicitud. A continuación, están algunos recursos a donde te puedes comunicar directamente: Comunícate con los siguientes recursos de inmediato:

- 911 o visita la sala de urgencias del hospital más cercano, si puedes llegar ahí de manera segura

- Línea de Crisis por Texto: Envía "home" al 741-741 – Esta línea es para intervención en caso de una crisis

- Línea de Apoyo por Texto: Envía “support” al 741-741 - Esta línea es para apoyo que no sea de emergencia

- La línea Nacional de Prevención del Suicidio:
- Inglés: 1-800-273-TALK(8225)
- Español: 1-888-628-9454
- Servicio de tele intérpretes disponible en más de 150 idiomas.

- Línea directa de crisis y suicidio del Condado de Santa Clara
- Llamada gratuita: 1-855-278-4204
- Disponible las 24 horas / 7 días.
- Idiomas hablados: inglés y español

- Centro Bill Wilson
- Línea de crisis: 408-850-6125
- Línea directa para jóvenes 24/7: 1-888-247-7717
- Una línea de plática en línea para jóvenes por mensajes instantáneos de lunes a viernes de 5 p.m. a 9 p.m. En su página web en billwilsoncenter.org Seleccione "Chat 4 Teens" – Izquierda inferior debajo de Todos los Servicios.

Si eres menor de 12 años, tu padre/ madre/ tutor debe completar esta solicitud.
I have read the information above and confirm that I/student am not in crisis. / He leido la informacion anterior y confirmo que yo/estudiante no estoy en crisis.. *
Required
Please select 1 option: I am: / Selecciona una opción: Yo soy: *
First Name / Nombre *
Your answer
Last Name / Apellido *
Your answer
Student Name / ID # (Parent/Guardian, please use your child's ID#) / Nombre / Número de Identificación del estudiante (padre/madre/tutor, utilicen el número de su estudiante)
Your answer
Email Address / Correo Electrónico *
Your answer
Student's Cell number / Número de Teléfono Celular del Estudiante
Your answer
How may we help you? / ¿Cómo te podemos ayudar? *
Your answer
How would you like to be contacted? / ¿Cómo te gustaría que nos comuniquemos contigo? *
Is there someone you are already working with at your school site? Please list them / ¿Hay alguien que ya te está prestando servicios en tu escuela? Por favor escribe su(s) nombre(s)
Your answer
If yes, would you prefer to wait for an appointment with this person? Or would you like to speak with the next available person? / Si contestaste SI a la pregunta anterior, ¿Prefieres esperar una cita con esa persona? ¿O te gustaría hablar con la siguiente persona disponible?
Do you have an IEP (Individualized Education Plan)? / ¿Tienes un PEI (Plan Educativo Individualizado)?
If language assistance is required, please indicate language / Si necesita asistencia en otro idioma, indique el idioma:
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