ขอขึ้นทะเบียนรับเงินเบี้ยยังชีพผู้พิการ
เฉพาะกรณีคนพิการมอบอำนาจให้บุคคลอื่นมายื่นคำขอลงทะเบียนแทน
ระบบจะบันทึกชื่อและรูปภาพที่เกี่ยวข้องกับบัญชี Google เมื่อคุณอัปโหลดไฟล์และส่งแบบฟอร์มนี้
Sign in to Google to save your progress. Learn more
ส่วนที่ 1
ข้อมูล ผู้ยื่นคำขอฯ แทน ตามหนังสือมอบอำนาจ (ผู้ดูแล)
1. เกี่ยวข้องกับคนพิการที่ขอขึ้นทะเบียน โดยเป็น *
2. ชื่อ นามสกุล *
3. เพศ *
4. เลขประจำตัวประชาชน *
5. ที่อยู่ที่ติดต่อได้ *
6. เบอร์โทรศัพท์
7. อาชีพ *
8. รายได้
ส่วนที่ 2
ข้อมูลคนพิการ
1. ชื่อ นามสกุล *
2. เพศ *
3. อายุ *
4. สถานภาพสมรส *
5. บัตรประจำตัวคนพิการเลขที่ *
6. วันเดือนปีที่เกิด *
MM
/
DD
/
YYYY
7. ประเภทความพิการ *
8. อาชีพ *
9. รายได้ *
10. ที่อยู่ *
11. วันออกบัตร *
MM
/
DD
/
YYYY
12. วันบัตรหมดอายุ *
MM
/
DD
/
YYYY
13. เบอร์โทรศัพท์ *
14. สถานภาพการรับสวัสดิการของรัฐ *
15. มีความประสงค์ฺขอรับเงินเบี้ยความพิการ ประจำปี โดยวิธี (เลือก 1 วิธี) *
กรุณานำส่งเอกสารดังนี้มายังอีเมลล์   pratadbu.prasat@gmail.com *
Required
ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้าพเจ้าเป็นผู้มีสิทธิครบถ้วนและข้อความดังกล่าวข้างต้นเป็นความจริงทุกประการ
ส่วนที่ 3 ติดต่อเจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบงาน
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms