Předběžná přihláška na letní tábor "STROJ ČASU"
31.7. - 14.8. 2021
* Required
Email address
*
Your email
Jméno
*
Your answer
Příjmení
*
Your answer
Bydliště
*
ulice, č.p., město, PSČ
Your answer
Datum narození
*
MM
/
DD
/
YYYY
Velikost trika
*
Choose
128
140
152
S
M
L
XL
XXL
XXXL
Kamarád/ka do chatky
Prosím, uveďte jména a příjmení dětí, se kterými má být Vaše dítě v chatce. Garantujeme pouze při vzájemném napsání na přihláškách a v závislosti na věkových rozdílech.
Your answer
Zdravotní pojišťovna
*
Choose
Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR (111)
Vojenská zdravotní pojištovna (201)
Česká průmyslová zdravotní pojišťovna (205)
Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví (207)
Zaměstnanecká pojišťovna ŠKODA (209)
Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra ČR (211)
Revírní bratrská pokladna (213)
Zdravotní pojišťovna METAL-ALIANCE (217)
Česká národní zdravotní pojišťovna (222)
Zdravotní pojišťovna AGEL (227)
Zdravotní pojišťovna Média (228)
Zákonný zástupce
Jméno
*
Your answer
Příjmení
*
Your answer
Telefon
*
Your answer
Způsob platby
Cena
*
Kč 4 200,-
Kč 4 700,-
Sourozenecká sleva
*
NE
ANO
Required
Jméno sourozence
Your answer
Způsob úhrady
*
Hotově
Převodem
Na fakturu
Způsob platby
*
Jednorázově
2 splátky
3 splátky
Send me a copy of my responses.
Submit
Page 1 of 1
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
