うえだ眼科クリニック｜お問い合わせ
受診前のお悩み、不明点などのご相談を受け付けております。
治療に関する詳しい説明は診察時にお答えしますので、直接お話を聞きたい場合は、ぜひ受診ください。
お気軽にお問い合わせください。なお、以下の内容につきまして、ご一読ください。

①こちらでは予約・予約確認や、支払い料金などのお問い合わせは受け付けておりません。

②当院は完全予約制ではありませんので初診の方も、予約なしで受診頂く事も可能です。ただし、その場合は予約の患者様が優先となっておりますので、予約の患者様の合間に検査及び診察となるため、多少お時間がかかる場合があります。

③上記につきまして、あらかじめ予約をご希望の方は、電話でも予約を取らせていただきますので、03－6913－7431　まで診療時間中にお電話をください。スタッフが対応いたします。（業務多忙により電話口に出られない場合があります。その際は、時間をおいておかけ直しください。）

Sign in to Google to save your progress. Learn more
氏名（漢字） *
※漢字でご回答ください。
氏名（フリガナ） *
※カタカナでご回答ください。
電話番号 *
メールアドレス *
ご年齢 *
性別 *
お問合せ内容 *
お問合せ内容はこちらにご記入ください。
情報提供について *
必須以上の内容につき、個人情報を伏せた上で皆様への病状などの情報提供のため、ブログ等に質問の受け答えの情報を載せることにご協力ください。（同意頂けない場合も不利益はありません）
プライバシーポリシー *
Required
送信確認 *
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms