АНКЕТА
Добрый день! Мы поможем Вам понять какое исследование лучше пройти на данный момент. Для этого Вам нужно ответить на ряд вопросов. Далее с Вами свяжется наш врач-консультант и сориентирует по результату.
Представьтесь пожалуйста! Ваше имя? *
Your answer
Ваш возраст? (указание возраста необходимо для определения диагноза) *
Your answer
Укажите свой e-mail, для отправки ответа. (компания обязуется не разглашать Ваш e-mail, согласно Закону о персональных данных) *
Your answer
Какие основные симптомы Вас беспокоят? *
Your answer
В каком возрасте симптомы появились впервые? *
Your answer
Какие симптомы и заболевания были у Вас в течение жизни?
есть сейчас
в прошлом
Экзема или атопический дерматит в детстве
Нейродермит, экзема
Кожные сыпи аллергического характера
Крапивница
Кожный зуд
Зуд и покраснение в области век, слезотечение
Зуд и/или припухлость в полости рта, губ, горла
Сезонный насморк
Хронический круглогодичный насморк
Заложенность носа и/или насморк в холодное время года
Головная боль при заложенности носа
Синуситы (воспаление пазух)
Полипы в полости носа
Приступы чихания более 5 раз подряд
Хронический сухой кашель
Ощущение инородного тела в горле
Постоянное покашливание
Сезонный кашель или трудности с дыханием
Кашель и/или проблемы с дыханием в холодное время года
Одышка или затрудненное дыхание
Бронхиальная астма или приступы бронхообструкции
Круп (ларингит) в раннем детстве
Мигрени или частые головные боли
Нарушение сна
Проблемы с пищеварением
Склонность к запорам
Склонность к диарее
Частые простудные заболевания
Длительное повышение температуры тела
Ангионевротические отеки (отек Квинке)
Анафилактические реакции
Другие симптомы
Если есть/были другие симптомы обязательно укажите их
Your answer
Семейный анамнез
Наблюдались ли аллергические заболевания у Ваших ближайших родственников?
есть сейчас
в прошлом
нет
нет данных
Мать
Отец
Дети
Братья/сестры
Бабушка/дедушка со стороны матери
Бабушка/дедушка со стороны отца
Другие родственники
Условия жизни
Укажите Ваши жилищные условия.
сейчас
в прошлом
Квартира
Дом
Мегаполис
Небольшой город
Деревня или сельская местность
Новостройка
Старое здание
Ветхий жилой фонд
Общежития
Все удобства в квартире
Удобства общего пользования или на улице
Проживают ли с Вами тяжелобольные родственники
Отметьте если в Вашем жилье
Повышенная влажность
Плесень
Антисанитарные условия
Известные Вам токсические материалы
Проживание рядом с небезопасными объектами (заводы, фабрики, свалки, кладбища, питомники и пр.)
Есть ли в доме насекомые (тараканы, клопы, блохи и пр).
Кондиционер в доме
Место работы
Ваша профессия? *
Your answer
Есть ли у Вас профессиональные вредности? (опасное производство, стресс, ночная работа, работа с растениями, животными и пр.) *
Your answer
Есть ли у Вас кондиционер на работе? *
Your answer
Есть ли у Вас на работе сотрудники с похожими на Ваши симптомами *
Your answer
Есть ли другие внешние негативные факторы на Вашей работе? *
Your answer
Cимптомы в настоящее время
Симптомы отмечаются в течение всего года *
Симптомы появляются периодически с основными пиками *
Required
Отмечаете ли Вы данные симптомы в определенное время суток? *
Required
Зависят ли Ваши симптомы от определенных ситуаций и места? *
Required
Бывают ли периоды полностью или почти полностью свободные от симптомов? *
Required
Какие вещества могут вызвать у Вас реакции? *
Required
Контакты с животными
Имеете ли Вы постоянные контакты с животными? *
Your answer
Есть ли в настоящее время домашние животные? *
Your answer
Были ли у Вас домашние животные последние 3 года? Укажите какие. *
Your answer
Отмечаются ли у Вас симптомы при контакте с животными. Если да, укажите какие симптомы и с какими животными. *
Your answer
Отметьте с кем из животных у Вас бывает контакт (дома, на работе, во дворе, у соседей, или с какими животными имеют контакт Ваши родственники) *
Required
Имеется ли повышенная чувствительность к укусам насекомых? Если да, то обязательно укажите к каким. *
Your answer
Какие реакции имеются на насекомых? *
Required
Пища и напитки
Переношу всю пищу и напитки, за исключением вкусовых пристрастий *
Отмечаю непереносимость следующих продуктов: *
Required
Если есть непереносимость мясных продуктов, укажите каких именно
Your answer
Зависит ли реакция от количества пищи? *
Непереносимость алкогольных напитков укажите какие именно
Your answer
Отметьте какие симптомы отмечаются на прием этой пищи:
Лекарства
Отмечаете ли Вы непереносимость некоторых лекарственных средств? *
Если имеется чувствительность, то к каким препаратам?
Перечислите лекарства, на которые отмечалась патологическая реакция
Your answer
Ранее пройденное обследование
Вы ранее проходили обследование по поводу аллергии? *
В каком году Вы проходили обследование?
Your answer
Если помните, укажите какие тесты делали
Какие результаты Вы получили?
Укажите к каким тестам были положительные результаты
Your answer
Проводились ли Вам курсы АСИТ (аллергенспецифической иммунотерапии)
В каком году и каким аллергеном?
Your answer
Каким способом?
После курса Ваше состояние:
Были ли побочные эффекты, укажите какие
Your answer
Какое лечение по поводу аллергических реакций Вы применяете в настоящее время?
Укажите какие препараты принимаете и методы лечения используете?
Your answer
Какие препараты дают наилучший эффект?
Your answer
Какие препараты Вы используете постоянно по поводу других заболеваний? Укажите названия и длительность приема *
Your answer
Образ жизни
Курите ли Вы? *
Если Вы курите, то сколько сигарет в день?
Your answer
Пожалуйста укажите всю информацию о состоянии своего здоровья и условиях жизни, которые считаете важными.
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Grida, UAB. Report Abuse