แบบรายงานข้อร้องเรียน / สิทธิผู้ป่วย โรงพยาบาลอุตรดิตถ์
ศูนย์พัฒนาคุณภาพมาตรฐานสถานพยาบาล โรงพยาบาลอุตรดิตถ์
หัวข้อเรื่องร้องเรียน / สิทธิผู้ป่วย *
ประเภทเหตุการณ์ *
Required
เนื้อหาการร้องเรียน / สิทธิผู้ป่วย *
ผู้ร้องเรียน
ชื่อผู้เสียหาย
ดำเนินการเรื่องนี้ผ่านช่องทางอื่นๆ อีกหรือไม่
หน่วยงานที่เกี่ยวข้อง
หน่วยงานที่เกี่ยวข้อง 2
เวลาที่เกิดเหตุ *
MM
/
DD
/
YYYY
Time
:
ท่านสามารถอัพโหลดภาพเหตุการณ์ได้ 1 ภาพ (ถ้ามี)
เหตุการณ์ได้รับการแก้ไขแล้วหรือไม่ *
หากได้รับการแก้ไขแล้ว ผลลัพธ์หลังการแก้ไขเป็นอย่างไร
ชื่อ - สกุลผู้รายงาน
หากต้องการการตอบกลับกรุณากรอก E-mail ของท่าน (หากลืมเปลี่ยนภาษาให้กดลบหลายๆครั้งเพื่อป้องกันสระภาษาไทยที่ค้างอยู่ในระบบ จะทำให้เกิดปัญหาในการตอบกลับ)
E-mail
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service