Alapadatok, kapcsolattartás
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Az Adatkezelő a következő előzetes tájékoztatást adta meg részemre személyes adataim kezelésével összefüggésben, melyet ELFOGADOK. *
Az Adatkezelő a KÉRDŐÍV kitöltése céljából történő adatkezelésének jogalapja az érintett hozzájárulása, amely egyértelmű és kifejezett. A fentiekben rögzített célú megkereséshez én,mint érintett egyértelmű, kifejezett hozzájárulásomat az Adatkezelő honlapján jelölőnégyzet kipipálásával adom meg.
Required
Az adataim kezelésére vonatkozó Adatkezelési tájékoztatót elolvastam *
Required
Írja be az általunk adott azonosítót vagy írjon be 0-t ha nincs ilyen. *
Az ön e-mail címe? *
Levelezési címe (irányítószám, közterület neve, házszám)? *
Telefonszáma? *
Háziorvosa neve, pecsétszáma, telefonszáma, e-mail cím elérhetőségei ? *
Egy fő hozzátartozó vagy barát megjelölését kérjük kapcsolattartási szándékkal (név, e-mail cím v. telefonszám) *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy