110學年度修平盃新生籃球錦標賽運動安全問卷及防疫調查
請參加109學年度修平盃籃球錦標賽之同學務必填寫問卷,未參加同學無須填寫!

本問卷旨在了解您的健康狀況,以增加體適能活動的安全性;本問卷參考 美國運動醫學會(1986)之 Physical Activity Readiness Questionnaire(PAR-Q), 修正後使用。如果您是不常運動,或是體重過重者,且在下列問卷中的任何一 題回答為「是」的話,那麼為了您的安全,在體適能檢測及運動前,務必請示 醫師,並經同意或治療後,告知檢測人員,才能施行。

學校需掌握旅遊接觸名單及健康狀況,請大家務必儘速據實填報下列資料,俾利學校後續提供您健康關懷與諮詢,謝謝您!!
姓名 *
學號 *
班級 *
組別 *
醫師曾告訴你,你的心臟有問題嗎? *
你經常感覺胸部疼痛嗎? *
你經常感覺虛弱或頭昏眼花嗎? *
你的血壓過高嗎? *
醫師曾告訴您,您患有因運動而惡化的骨骼關節問題嗎?(例如:關節炎)? *
有其他尚述未提及而不能參加運動的理由嗎? *
最近14天是否出現右述症狀?(可複選) *
Required
過去14天是否曾出國至其他境外國家 *
過去14天是否曾去過確診個案足跡 *
過去14天是否曾接觸案例 *
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