皮諾丘職能治療所『音樂療育課』預約表單
皮諾丘職能治療所採全預約制，煩請填寫以下表單，讓我們了解您的資料與需求。
完成填寫後，我們將於一週內與您聯絡安排課程時間，請留意手機陌生來電。

此表單內容資料均將保密不外洩，請安心填寫。

註：本治療所無提供語言『構音』治療。
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音樂療育課程費用及注意事項
本次想要預約的服務內容為 *
家長姓名 *
孩子的姓名 *
孩子的出生年月日 *
MM
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YYYY
孩子的性別 *
孩子就讀的學校（若尚未就學，請填寫無） *
孩子的主要問題 *
聯絡電話
 *
方便電話聯絡的時段 *
常用電子郵件信箱
 *
期望安排上課的時段
(音樂療育課僅有週五早上及下午可預約)
上午(9:00-12:00）
下午(13:00-16:00）
星期五
是否持有相關診斷、就醫或證明文件（如：早療報告書）
 *
是否有在其他醫療院所接受療育服務？ *
如何得知本所
 *
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