Wywiad dietetyczny - Uzupełnienie formularza zajmie tylko kilkanaście minut. Bardzo proszę o szczere i wyczerpujące odpowiedzi, to pomoże mi najlepiej dopasować dietę do Twoich potrzeb.
Email address *
Bez tytułu
Imię i nazwisko
Your answer
Aktualna masa ciała? *
Your answer
Wymiary brzucha i bioder w centymetrach.
Your answer
Wzrost w centymetrach. *
Your answer
Proszę o podanie daty urodzenia. *
Oferta opieki dietetycznej skierowana jest do osób pełnoletnich lub do opiekunów prawnych osób niepełnoletnich.
MM
/
DD
/
YYYY
Co chce Pan/Pani osiągnąć poprzez wprowadzenie diety (np. ile kilogramów stracić, poprawić stan zdrowia - proszę o podanie konkretnego problemu zdrowotnego, jednostki chorobowej)
Your answer
Proszę opisać jak doszło do obecnej sytuacji (np. jeżeli problemem jest otyłość to kiedy i w jakich okolicznościach się rozpoczęła)?
Your answer
Czy często odczuwa Pan/Pani wymienione poniżej dolegliwości?
Proszę o opis swojego stanu zdrowia wraz ze wszystkimi dolegliwościami nie wymienionymi powyżej.
Your answer
Czy przyjmuje Pan/Pani jakiekolwiek leki, suplementy diety, witaminy.
Your answer
Proszę o opis swojej aktywności fizycznej. Jaki jest to rodzaj aktywności i z jaka częstotliwością występuje?
Your answer
Jaki rodzaj pracy Pan/Pani wykonuje - czy jest to praca fizyczna czy biurowa? Czy ma Pan/Pani możliwość odgrzewania posiłków w pracy i jedzenia o dowolnych porach?
Your answer
Czym zwykle gasi Pan/Pani pragnienie oraz ile poszczególnych napojów wypija Pan w ciągu dnia: woda mineralna gazowana/niegazowana, soki, herbata, kawa?
Your answer
Czy pali Pan/Pani papierosy?
Czy pije Pan/Pani alkohol? Jeżeli tak to jaki rodzaj alkoholu i jak często?
Your answer
Czy słodzi Pan/Pani kawe i herbate? Jezeli tak to ile łyzeczek
Your answer
Czy sypia Pan/Pani co najmniej 6 godzin w ciagu doby?
Ile posiłków w ciągu doby Pan/Pani spożywa? Proszę o podanie typowych godzin, miejsc i okoliczności spożywania posiłków.
Your answer
Proszę o opisanie co najmniej trzech przykładowych śniadań, obiadów i kolacji, które najczęściej Pan/Pani spożywa.
Your answer
Co je Pan/Pani pomiędzy posiłkami? W jakich ilościach?
Your answer
Czy kiedykolwiek stosował Pan/Pani jakiekolwiek diety? Jeżeli tak to proszę o podanie szczegółów - jakie diety, kiedy to było, przez jak długi okres czasu.
Your answer
Jakich produktów spożywczych Pan/Pani szczególnie nie lubi i nie chciałby Pan/Pani mieć ich w swoim jadłospisie?
Your answer
Jakie produkty spożywcze powodują u Pana/Pani złe samopoczucie?
Your answer
Jaki rodzaj pieczywa najczęściej Pan/Pani jada?
Your answer
Jakie produkty spożywcze szczególnie Pan/Pani lubi i nie jest w stanie z nich zrezygnować w tym momencie?
Your answer
Czy w piątki jada Pan/Pani mięso?
Your answer
Jakie są Pana/Pani preferencje kulinarne (np. ulubione dania, kuchnie regionalne)?
Your answer
Które z wymienionych niżej sprzętów kuchennych Pan/Pani posiada?
Jeżeli ma Pan/Pani jakieś dodatkowe uwagi proszę o wpisanie ich w tym miejscu:
Your answer
KOD RABATOWY:
Your answer
Skąd Pan/Pani o mnie wie?
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w celu świadczenia usług przez Administratora, zgodnie z regulaminem dostępnym na stronie: http://eat2bfit.pl/regulamin.pdf *
Jaki pakiet współpracy Pan/Pani wybiera?
Jeżeli ma Pan/Pani wątpliwości zapraszam na moją stronę www.eat2bfit.pl - tam znajdują się pełne opisy pakietów. Po wybraniu pakietu proszę o wpłatę należności na konto 16 2490 0005 0000 4000 9846 2901, pozostałę dane do przelewu: Eat2bFit, ul. Słonecznikowa 31, Kalinówka, 21-040 Świdnik, tytuł: dieta. Skontaktuję się z Panem/Panią niezwłocznie po wpłynięciu należności na moje konto.
DANE DO PRZELEWU
nr konta: 16 2490 0005 0000 4000 9846 2901

Eat2bFit
ul. Słonecznikowa 31
Kalinówka
21-040 Świdnik

tytuł: dieta

ZAPŁAĆ BEZPIECZNIE Z PRZELEWY24 - http://eat2bfit.pl/zaplac
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms