Wywiad dietetyczny - Eat2bFit
Bardzo proszę o szczere odpowiedzi, żeby dieta mogła być najlepiej dostosowana do Państwa potrzeb.
Email address
Imię i nazwisko
Your answer
Numer telefonu
Your answer
Aktualna masa ciała?
Your answer
Wymiary brzucha i bioder w centymetrach.
Your answer
Wzrost w centymetrach.
Your answer
Proszę o podanie daty urodzenia.
Oferta opieki dietetycznej skierowana jest do osób pełnoletnich lub do opiekunów prawnych osób niepełnoletnich.
MM
/
DD
/
YYYY
Co chce Pan/Pani osiągnąć poprzez wprowadzenie diety (np. ile kilogramów stracić, poprawić stan zdrowia - proszę o podanie konkretnego problemu zdrowotnego, jednostki chorobowej)
Your answer
Proszę opisać jak doszło do obecnej sytuacji (np. jeżeli problemem jest otyłość to kiedy i w jakich okolicznościach się rozpoczęła)?
Your answer
Czy często odczuwa Pan/Pani wymienione poniżej dolegliwości?
Proszę o opis swojego stanu zdrowia wraz ze wszystkimi dolegliwościami nie wymienionymi powyżej.
Your answer
Proszę o ocenę stanu swoich włosów i paznokci.
Your answer
Czy przyjmuje Pan/Pani jakiekolwiek leki, suplementy diety, witaminy.
Your answer
Proszę o opis swojej aktywności fizycznej.
Your answer
Jaki jest to rodzaj aktywności i z jaka częstotliwością występuje?
Your answer
Jaki rodzaj pracy Pan/Pani wykonuje - czy jest to praca fizyczna czy biurowa? Czy ma Pan/Pani możliwość odgrzewania posiłków w pracy i jedzenia o dowolnych porach?
Your answer
Czym zwykle gasi Pan/Pani pragnienie oraz ile poszczególnych napojów wypija Pan w ciągu dnia: woda mineralna gazowana/niegazowana, soki, herbata, kawa?
Your answer
Ile litrów wszystkich napojów łącznie wypija Pan dziennie (mniej-więcej)?
Your answer
Czy pali Pan/Pani papierosy?
Czy pije Pan/Pani alkohol? Jeżeli tak to jaki rodzaj alkoholu i jak często?
Your answer
Czy używa Pan/Pani duzo soli?
Your answer
Czy słodzi Pan/Pani kawe i herbate? Jezeli tak to ile łyzeczek
Your answer
Czy sypia Pan/Pani co najmniej 6 godzin w ciagu doby?
Ile posiłków w ciągu doby Pan/Pani spożywa? Proszę o podanie typowych godzin, miejsc i okoliczności spożywania posiłków.
Your answer
Proszę o opisanie co najmniej trzech przykładowych śniadań, obiadów i kolacji, które najczęściej Pan/Pani spożywa.
Your answer
Co zazwyczaj je Pan/Pani podczas dłuższego czasu spędzonego poza domem?
Your answer
Co je Pan/Pani pomiędzy posiłkami? W jakich ilościach?
Your answer
Ile godzin przed snem je Pan/Pani ostatni posiłek?
Your answer
Czy kiedykolwiek stosował Pan/Pani jakiekolwiek diety? Jeżeli tak to proszę o podanie szczegółów - jakie diety, kiedy to było, przez jak długi okres czasu.
Your answer
Jakich produktów spożywczych Pan/Pani szczególnie nie lubi i nie chciałby Pan/Pani mieć ich w swoim jadłospisie?
Your answer
Jakie produkty spożywcze powodują u Pana/Pani złe samopoczucie?
Your answer
Jaki rodzaj pieczywa najczęściej Pan/Pani jada?
Your answer
Jakie produkty spożywcze szczególnie Pan/Pani lubi i nie jest w stanie z nich zrezygnować w tym momencie?
Your answer
Czy w piątki jada Pan/Pani mięso?
Your answer
Jakie są Pana/Pani preferencje kulinarne (np. ulubione dania, kuchnie regionalne)?
Your answer
Które z wymienionych niżej sprzętów kuchennych Pan/Pani posiada?
Czy gotuje Pan/Pani obiady dla całej rodziny?
Your answer
Jeżeli ma Pan/Pani jakieś dodatkowe uwagi proszę o wpisanie ich w tym miejscu:
Your answer
Skąd Pan/Pani o mnie wie?
Jaki pakiet współpracy Pan/Pani wybiera?
Jeżeli ma Pan/Pani wątpliwości zapraszam na moją stronę www.eat2bfit.pl - tam znajdują się pełne opisy pakietów. Po wybraniu pakietu proszę o wpłatę należności na konto 16 2490 0005 0000 4000 9846 2901, pozostałę dane do przelewu: Eat2bFit, ul. Ruckemanna 4/53, 20-244 Lublin, tytuł: dieta. Skontaktuję się z Panem/Panią niezwłocznie po wpłynięciu należności na moje konto.
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms