Purpose Driven After School Enrichment Program / Programa de Enriquecimiento Después de la Escuela
Submit one form for each student. 
Envíe un formulario para cada estudiante.

Students who sign up by Friday (before noon) will begin on the following Monday.  
Los estudiantes que se inscriban antes del viernes (antes de mediodía) comenzarán el siguiente lunes.

**Registration for Dan Powell, Bishop, Souder & E. Ray is closed.  Students will be placed on the waitlist.  
**La inscripción para Dan Powell, Bishop, Souder y E. Ray está cerrada.  Los estudiantes serán colocados en la lista de espera.
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Student's Last Name 
Apellido del Estudiante
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Student's First Name 
Primer Nombre del Estudiante
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Gender 
Genero
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Age  
Edad
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Date of Birth 
Fecha de Nacimiento
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MM
/
DD
/
YYYY
School 
Escuela
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Grade 
Grado
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Home Address, City, State & Zip Code 
Domicilio, Ciudad, Estado y Código Postal
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Parent's Email 
Correo Electronico del Padre or Madre
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Mother's First & Last Name 
Nombre y Apellido de la Madre
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Mother's Cell Phone #
Numero de Celular de la Madre
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Father's First & Last Name 
Nombre y Apellido del Padre
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Father's Cell Phone # 
Numero de Celular del Padre
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Person(s) Authorized to Pick Up Student (Other than Parent.  Must Provide ID)
Persona(s) Autorizadas para Recoger al Estudiante (Aparte de los Padres.  Debe Proveer Identificación.)
Emergency Contact's First & Last Name 
Nombre y Apellido del Contacto de Emergencia
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Relationship to Student 
Relacion al Estudiante
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Emergency Contact's Phone # 
Numero de Telefono del Contacto de Emergencia
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Student Allergies 
Allergias del Estudiante
Student Medical Problems 
Problemas Medicos del Estudiante
List any medication(s) your child is on. 
Anote cualquier medicamento que su hijo está tomando.
List any ADA accommodations needed.
Anote cualquier adaptación de ADA necesaria.
List any custody issues that PDA Enrichment should be aware of.
Anote cualquier problema de custodia que PDA Enrichment deba tener en cuenta.
I give permission to PDA Enrichment, to photograph and/or videotape the student for educational or promotional purposes. 
Doy permiso a PDA Enrichment para fotografiar y/o grabar en video al estudiante con fines educativos o promocionales.
*
Parent Statement / Declaracion de los Padres
I hereby state that student named on this form is in good mental and physical health condition to participate in the activities provided by PDA Enrichment., including but not limited to all aspects of cheerleading, tumbling, and dance training, baseball, basketball, soccer and or competition. I am fully aware that any activity involving motion, height or athletic activity creates the possibility of serious injury. I hereby release PDA Enrichment., its employee and its staff from liability to the above named athlete, of the person claiming through him/her, arising from injury to the person or property of the above named athlete occurring in the premises of PDA Enrichment., and Everman ISD., including any event sponsored or sanctioned by PDA Enrichment., and or travel to and from such activities. I understand that PDA Enrichment., has the right to deny admittance to any student not meeting the standards of the program as it sees fit. I also agree not to hold these parties responsible in the event that my son/daughter/child engages in inappropriate conduct (including, but not limited to disruptive or volatile behavior in or out of after school programs, etc.) or becomes involved in any activity or with any persons not associated with PDA Enrichment., or its scheduled program and that PDA Enrichment., has the right to send him/her home for inappropriate conduct. I further attest that the information contained in this application is correct to the best of my knowledge. I understand that all participants, including those authorized to pick-up students, are expected to be respectful to all staff and other participants. I understand the person I authorized to pick-up my child must be at least eighteen-year-old. I, the undersigned, in consideration of participation in the program listed above, agree to indemnify and hold the Purpose Driven After-school Enrichment and Everman ISD, and release its employees and agent from any and all liability for any injury or loss which may be suffered by the student arising out of or in any way connected with participation in the program.

Por la presente declaro que el estudiante nombrado en este formulario se encuentra en buenas condiciones de salud física y mental para participar en las actividades proporcionadas por PDA Enrichment., Que incluyen, entre otros, todos los aspectos de entrenamiento de porristas, gimnasia y baile, béisbol, baloncesto, fútbol y o competencia. Soy plenamente consciente de que cualquier actividad que implique movimiento, altura o actividad atlética crea la posibilidad de lesiones graves. Por la presente libero a PDA Enrichment., A su empleado y a su personal de toda responsabilidad frente al atleta mencionado anteriormente, de la persona que reclama a través de él / ella, que surja de una lesión a la persona o propiedad del atleta mencionado anteriormente que ocurra en las instalaciones de PDA Enrichment. , y Everman ISD., incluido cualquier evento patrocinado o autorizado por PDA Enrichment., y / o viajes hacia y desde dichas actividades. Entiendo que PDA Enrichment. Tiene el derecho de negar la admisión a cualquier estudiante que no cumpla con los estándares del programa como lo crea conveniente. También acepto no responsabilizar a estas partes en caso de que mi hijo / hija / niño se involucre en una conducta inapropiada (que incluye, entre otros, un comportamiento perturbador o volátil dentro o fuera de los programas después de la escuela, etc.) o se involucre en cualquier actividad o con cualquier persona no asociada con PDA Enrichment., o su programa programado y que PDA Enrichment., tiene el derecho de enviarlo a casa por conducta inapropiada. Además, certifico que la información contenida en esta solicitud es correcta a mi leal saber y entender. Entiendo que se espera que todos los participantes, incluidos los autorizados a recoger a los estudiantes, sean respetuosos con todo el personal y otros participantes. Entiendo que la persona a la que autoricé para recoger a mi hijo debe tener al menos dieciocho años. Yo, el abajo firmante, en consideración de la participación en el programa mencionado anteriormente, acepto indemnizar y mantener el Enriquecimiento extracurricular con propósito y Everman ISD, y libero a sus empleados y agentes de toda responsabilidad por cualquier lesión o pérdida que pueda ser sufrida por el estudiante que surja de o de alguna manera relacionada con la participación en el programa.
Regarding the Parent Statement Above  
Con respecto a la declaración de los padres anterior
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