五十嵐えりと歩む会    後援会入会フォーム
 この度、五十嵐えりの政治活動を支援することを目的として、個人後援会「五十嵐えりと歩む会」を結成いたしました。この状況下、結成集会などは行いません。誠に残念ですが、ご了承ください。
 本会は、事務所を武蔵野市内に置き、会報の発行や会員の方々との交流、都政報告会の開催・配信などの活動を行って参ります。ぜひ、多くの皆さまにご入会いただきますようご案内申し上げます。
 誰も取り残さない東京へ、市民参加のまち武蔵野から都政へ。五十嵐えりの活動を盛り立てていただくためにも、本会の趣旨にご賛同いただき、ご入会賜りたく心よりお願い申し上げます。また、活動のためのご寄附も併せてお願い申し上げます。
 皆さまのご健康を心よりお祈り申し上げ、ご挨拶とさせていただきます。

・本会は、五十嵐えりの活動を支援する会員で構成します。
・ご入会は、年会費2,000円をお納めいただくことで成立いたします。
・寄附も随時お受けしています。

<会費および寄付の口座>
銀行名:三井住友銀行 支店名:三鷹支店 
店番号:247
銀行口座:普通 7504821
 口座名義:五十嵐えりと歩む会  

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
年会費(2,000円)と ご寄付 *
記入例:2000(半角数字のみでご記入ください) 2,000円を超える金額は、超えた額を寄付として承ります。
振込予定日 *
入金確認するため、おおよそでも良いので振込予定日をお知らせ頂けると幸いです
MM
/
DD
/
YYYY
お名前 *
ふりがな *
郵便番号 *
半角数字のみでご記入ください(記入例:1230001)
都道府県 *
市町村・地区・番地 *
建物名も記載ください
電話番号 *
半角数字、ハイフン無しでご記入ください
年齢(任意)
記入例:35(半角数字のみでご記入ください)
ご職業(ご寄付を頂ける方はご回答下さい)
日本国籍の有無(ご寄付を頂ける方はご回答下さい) ※政治資金規正法により、日本国籍を持たない方からのご寄付は受領できません。
メッセージ等(自由記入欄)
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy