五十嵐えりと歩む会    後援会入会フォーム
 この度、五十嵐えりの政治活動を支援することを目的として、個人後援会「五十嵐えりと歩む会」を結成いたしました。
 本会は、事務所を府中市内に置き、会報の発行や会員の方々との交流、国政報告会の開催・配信などの活動を行っています。ぜひ、多くの皆さまにご入会いただきますようご案内申し上げます。
 
・本会は、五十嵐えりの活動を支援する会員で構成します。
・ご入会は、年会費2,000円をお納めいただくことで成立いたします。
・寄附も随時お受けしています。

<会費および寄付の口座>
銀行名:三井住友銀行 支店名:三鷹支店 
店番号:247
銀行口座:普通 7504821
 口座名義:五十嵐えりと歩む会  

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年会費(2,000円)と ご寄付 *
記入例:2000(半角数字のみでご記入ください) 2,000円を超える金額は、超えた額を寄付として承ります。
振込予定日 *
入金確認するため、おおよそでも良いので振込予定日をお知らせ頂けると幸いです
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郵便番号 *
半角数字のみでご記入ください(記入例:1230001)
都道府県 *
市町村・地区・番地 *
建物名も記載ください
電話番号 *
半角数字、ハイフン無しでご記入ください
年齢(任意)
記入例:35(半角数字のみでご記入ください)
ご職業(ご寄付を頂ける方はご回答下さい)
日本国籍の有無(ご寄付を頂ける方はご回答下さい) ※政治資金規正法により、日本国籍を持たない方からのご寄付は受領できません。
メッセージ等(自由記入欄)
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