コロナワクチン予約・キャンセル待ちフォーム
必ず1名様ずつ、接種希望者の名前・生年月日などのご登録をお願いします。

キャンセル等で予約に空きが生じた場合のみ、ご連絡させていただきます。
ご連絡・ご予約ともに、お時間はご指定いただけませんのでご了承ください。
こちらからの連絡をもって、接種日時確定となります。

曜日の希望等ある場合は、「その他」に記載をお願いいたします。

※当院でのコロナワクチン接種は11/6(土)までを予定しております。
今後当院で1回目の接種をされる方は、ご自身で他院もしくは集団接種(ファイザー製)で2回目のご予約をおとりください。

※予約のキャンセル・変更はこのフォームでは承っておりません。必ず直接お電話でご連絡ください。
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不明、診察券のない方は「0000」を入力して下さい。
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