Vacation / PTO Time / ESST Request St. James / Solicitud de tiempo de vacaciones / PTO / ESST St. James 
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Your LEGAL -   First and Last Name / Su Nombre y Apellido LEGAL *
Not Your Nickname / no es tu apodo
Your Employee Number / Su número de empleado *
Your e-mail Address? / ¿Su dirección de correo electrónico? *
Your Phone Number? / ¿Su número de teléfono? *
Vacation / PTO Pay / Pago de vacaciones/PTO
For ESST (employee sick/safe time, see below).
Para ESST (tiempo de enfermedad/seguridad del empleado, ver más abajo).

Number of HOURS you would like to take in vacation/PTO pay

¿Número de HORAS que le gustaría tomar en vacaciones/pago de PTO
What dates are these hours for? 
¿Para qué fechas son estos horarios?
Sick/Safe Time Pay / Pago por tiempo de enfermedad/seguridad

Number of HOURS you would like to take in Safe/Sick Time?
¿Número de HORAS que le gustaría tomar en tiempo de seguridad/enfermedad?

Any notes to Payroll Administrator about our request?

¿Alguna nota para el administrador de nómina sobre nuestra solicitud?

What dates are these ESST hours for? 
¿Para qué fechas son estas horas de ESST?

Any notes to Payroll Administrator about our request?

¿Alguna nota para el administrador de nómina sobre nuestra solicitud?

Earned Sick and Safe Time (ESST) can be used for the following purposes:

1.     For the employee’s mental or physical illness, injury, or other health condition; need for medical diagnosis, care or treatment of a mental or physical illness, injury, or health condition; or need for preventive medical or health care.

2.     To care for a family member with a mental or physical illness, injury, or other health condition; who needs medical diagnosis, care, or treatment of a mental or physical illness, injury, or other health condition; or who needs preventive medical or health care.

3.     For absence due to domestic abuse, sexual assault, or stalking of the employee or the employee’s family member; to seek medical attention related to physical or psychological injury or disability cause by domestic abuse, sexual assault, or stalking; obtain services from a victim services organization; obtain psychological or other counseling; seek relocation or take steps to secure an existing home due to domestic abuse, sexual assault, or stalking; or seek legal advice to take legal action, including preparing for or participating in any civil or criminal legal proceeding related to or resulting from domestic abuse, sexual assault, or stalking.

4.     For closure of the employee’s place of business due to weather, public emergency, or the need to care for a family member whose school or place of care has been closed due to weather or public emergency.

5.     The employee's inability to work or telework because the employee is: (i) prohibited from working by the employer due to health concerns related to the potential transmission of a communicable illness related to a public emergency; or (ii) seeking or awaiting the results of a diagnostic test for, or a medical diagnosis of, a communicable disease related to a public emergency and such employee has been exposed to a communicable disease or the employee's employer has requested a test or diagnosis; and

6.     When it has been determined by the health authorities having jurisdiction or by a health care professional that the presence of the employee or family member of the employee in the community would jeopardize the health of others because of the exposure of the employee or family member of the employee to a communicable disease, whether or not the employee or family member has actually contracted the communicable disease.

El tiempo ganado por enfermedad y seguridad (ESST) se puede utilizar para los siguientes propósitos:

1. Por enfermedad, lesión u otra condición de salud física o mental del empleado; necesidad de diagnóstico médico, atención o tratamiento de una enfermedad, lesión o condición de salud mental o física; o necesidad de atención médica o sanitaria preventiva.

2. Para cuidar a un miembro de la familia con una enfermedad, lesión u otra condición de salud mental o física; que necesita diagnóstico médico, atención o tratamiento de una enfermedad física o mental, lesión u otra condición de salud; o que necesite atención médica o sanitaria preventiva.

3. Por ausencia debido a abuso doméstico, agresión sexual o acoso al empleado o a un familiar del empleado; buscar atención médica relacionada con lesiones o discapacidades físicas o psicológicas causadas por abuso doméstico, agresión sexual o acoso; obtener servicios de una organización de servicios para víctimas; obtener asesoramiento psicológico o de otro tipo; buscar reubicación o tomar medidas para asegurar un hogar existente debido a abuso doméstico, agresión sexual o acoso; o buscar asesoramiento legal para emprender acciones legales, incluida la preparación o participación en cualquier procedimiento legal civil o penal relacionado o resultante de abuso doméstico, agresión sexual o acecho.

4. Por el cierre del lugar de trabajo del empleado debido al clima, una emergencia pública o la necesidad de cuidar a un miembro de la familia cuya escuela o lugar de cuidado ha estado cerrado debido al clima o una emergencia pública.

5. La incapacidad del empleado para trabajar o teletrabajar porque el empleado: (i) tiene prohibido trabajar por parte del empleador debido a problemas de salud relacionados con la posible transmisión de una enfermedad transmisible relacionada con una emergencia pública; o (ii) buscar o esperar los resultados de una prueba de diagnóstico o un diagnóstico médico de una enfermedad transmisible relacionada con una emergencia pública y dicho empleado ha estado expuesto a una enfermedad transmisible o el empleador del empleado ha solicitado una prueba o diagnóstico; y

6. Cuando haya sido determinado por las autoridades sanitarias competentes o por un profesional de la salud que la presencia del empleado o familiar del empleado en la comunidad pondría en peligro la salud de otros debido a la exposición del empleado o familiar del empleado a una enfermedad transmisible, ya sea que el empleado o miembro de su familia haya contraído o no la enfermedad transmisible.
*!* If you don't receive an e-mail within 2 minutes of submitting this form, it didn't go through.  Please check your internet connection and resubmit.  *!*
*!* Si no recibe un correo electrónico dentro de los 2 minutos posteriores al envío de este formulario, no se procesó. Verifique su conexión a Internet y vuelva a enviar. *!*
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report