La Qualite De Vie - Vitiligo
(Canada / French)
Bienvenue!
Cher Ami,

Merci de prendre un peu de temps pour remplir ce court questionnaire. Il vise à mesurer combien le vitiligo a affecté votre vie au cours de la dernière semaine. Veuillez cocher une case pour chaque question.

Vos réponses feront partie de l'étude comparative Vitiligo Quality of Life menée par une non commercial Vitiligo Research Foundation (Fondation de Recherche Vitiligo). Nous respectons votre vie privée et ne demandons aucune information personnelle - ce questionnaire est complètement anonyme.

Si vous avez des questions concernant ce questionnaire ou notre organisation en général, veuillez visiter notre site Web ou nous envoyer un courriel.

1, Penn Plaza, # 6205, New York, NY 10119 États-Unis
+ 1-855-966-3555
info@vrfoundation.org
www.VRFoundation.org

Copyright © AY Finlay, GK Khan, avril 1992. Utilisé avec permission. Numéro de licence CUQoL1665.

Questionnaire
1. Au cours de la dernière semaine, votre peau a-t-elle été douloureuse, vous a-t-elle fait mal, démangé(e), ou brûlé(e)? *
2. Au cours de la dernière semaine, vous êtes-vous senti(e) gêné(e) ou complexé(e) par votre peau ? *
3. Au cours de la dernière semaine, votre peau vous a-t-elle limité(e) pour faire vos courses, vous occuper de votre maison ou pour jardiner ? *
4. Au cours de la dernière semaine, votre peau vous a-t-elle influencé(e) dans le choix des vêtements que vous portiez ? *
5. Au cours de la dernière semaine, votre peau a-t-elle affecté vos activités sociales ou vos loisirs ? *
6. Au cours de la dernière semaine, avez-vous eu de la difficulté à faire du sport à cause de votre peau? *
7. Au cours de la dernière semaine, votre peau vous a-t-elle empêché(e) de travailler ou d'étudier ? *
Si la réponse est "non" : au cours de la dernière semaine, jusqu’à quel point votre peau a-t-elle été un problème au travail ou dans vos études ? *
8. Au cours de la dernière semaine, votre peau a-t-elle rendu difficiles vos relations avec votre conjoint(e), vos amis(es) proches ou votre famille ? *
9. Au cours de la dernière semaine, votre peau vous a-t-elle causé des difficultés sur le plan sexuel? *
10. Au cours de la dernière semaine, comment évaluez-vous les problèmes reliés au traitement que vous utilisez pour votre peau, par exemple en prenant trop de votre temps ou en salissant votre maison ? *
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