Solicitud de ingreso a SUMEFAC
Solicitud de Ingreso a SUMEFAC
Apellidos *
Nombres *
Fecha de nacimiento *
MM
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DD
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Dirección Postal / lugar de domicilio permanente *
Número de teléfono móvil *
Número de teléfono fijo
Número de cédula de identidad *
Ejemplo: 1111111-1
Indique su dirección de correo electrónico *
Fecha en que solicita el ingreso a SUMEFAC (fecha de llenado de esta forma) *
MM
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Departamento donde vive usted *
Departamento en el que ejerce funciones como médico la mayor parte del tiempo
Indique formación profesional *
Si usted es médico: ¿En el lugar de trabajo que dedica la mayor parte de su carga horaria semanal lo hace como? *
Required
Lugares de trabajo *
Marcar las que correspondan
Required
Cataloga su área de trabajo como...
Generación en la que ingresó a la Residencia de MFyC
Ejemplo: 2000
Fecha de otorgado título de especialidad Medicina Familiar y Comunitaria en caso de tenerlo
MM
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¿En qué área de SUMEFAC le interesaría trabajar? *
Sumefac tiene comisiones y grupos de trabajo abiertos a todos los asociados
Required
¿Conoce los medios de comunicación que utiliza la sociedad? *
SUMEFAC tiene una estrategia de comunicación que incluye, casilla de correo electronico (sumefac@gmail.com), página web ( http://sumefac.com/) y muro en facebook (https://www.facebook.com/sumefac)
Formas de pago *
Tu aporte a SUMEFAC mediante una cuota, nos permite afianzar la organización y es un modo de comprometerse con la sociedad. Existen varias modalidades de pago. Te agradecemos que elijas una y te pongas en contacto con el equipo de finanzas a través de la dirección: asociarme.sumefac@gmail.com , para ajustar detalles
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