FALL 2017 ASEP Registration Form
Please register each child separately. Registration is only considered complete, and your child's place held, upon completion of this form, signing of waivers, AND receipt of payment. No refunds or make-up classes. /Por favor registre a cada niño(a) por eparado. Una vez que llene por completo este formulario, firme los permisos y reciba factura del pago, puede considerar a su niño(a) inscrito en la clase desea. No hay devoluciones o clases adicionales si su niño faltara.
Child's First Name
Nombre del niño
Your answer
Child's Last Name
Apellido del Niño
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Child's Grade
Grado del Niño
Your answer
Child's Teacher
Maestro de su hijo
Your answer
Does your child attend May Valley after school care?
¿Esta su niño(a) asistiendo al programa de May View después de la escuela?
Parent's Name
Nombre del Padre
Your answer
Parent's Phone Number
Número de teléfono de los padres
Your answer
Parent's Email (required)
Correo electrónico de uno de los padres (requerido)
Your answer
Who, beside yourself, can pick up your child, Include name, phone number and relationship to child (provide at least two)?
Aparte de usted, ¿Quiénes serán permitidos recoger a su niño(a)? (proporcione por lo menos dos personas más)
Your answer
Known Allergies
Alergias que pueda tener su niño(a)
Your answer
Please check all classes you are registering for
Por favor, marque todas las clases por cuales esta inscribiendo a su niño(a)
Required
Before Class: By initialing below I acknowledge and agree that students in grades K-3, who are dismissed from school at 2:20 (1:45 on Wednesdays), will go directly to the Parent’s Club room, and be supervised by badged parent volunteers until classes begin. I understand that I must send a lunch/snack for my child to have at this time. Students in grades 4-6 will have five minutes after their dismissal at 2:40 to go directly to their classes.
Antes de la clase: Al ingresar mis iniciales en la casilla de abajo, yo acepto y estoy de acuerdo de que los estudiantes pertenecientes de primer hasta el tercer grado, quienes salen de la escuela a las 2:20pm (1:45pm los Miércoles) irán directamente al salón del Club de Padres de Valley View y serán supervisados por un padre voluntario con respectiva identificación hasta que las clases comiencen. Entiendo que debo de enviar con ellos un almuerzo/aperitivo para que mi niño(a) puede injerir en ese momento. Estudiantes del cuarto hasta sexto grado tendrán cinco minutos después de salir de la escuela 2:40p y se dirigirán directamente a sus clases.
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Pick Up: Now that we have moved to the Temp Campus Pick Up procedures have been modified to the following: Parents must go to the classroom/location of their child's class. Accommodations can be made in advance for those with young children in the car and for those with physical disabilities. By initialing below I agree that I understand that I am required to pick up my child or make arrangements to have my child picked up immediately at dismissal time which is 3:45 (3:10 on Wednesdays). I agree to call the school office if I will be late for any reason, keeping in mind that the office closes at 4:00. After two occurrences of late pick up, I acknowledge my student may be dismissed from the program. California statutes provide that abandoned and unsupervised children at school sites can be reported to the appropriate authorities. Please pick up your child promptly.
Al recogerlos: Ahora que estamos situados en la nueva escuela temporal, el procedimiento para recoger a sus niño(a) ha sido modificado a lo siguiente: El padre o personal responsable tendrá que recoger al estudiante al salón/lugar donde se tomara la clase. Para su conveniencia podemos hacer algunos cambios con anticipación especialmente para los más pequeños estudiantes o estudiantes con discapacidades. Al ingresar mis iniciales en la casilla de abajo, yo entiendo que estoy requerido(a) en recoger a mi niño(a) o hacer los arreglos necesarios para que recojan a mi niño(a) inmediatamente culminen las clases a las 3:45pm (3:10pm los miércoles) Llamare a la escuela si llego a retrasarme por cual motivo, teniendo en cuenta que la oficina de la escuela cierra a las 4:00pm. Después de dos tardanzas, mi estudiante será retirado del programa. Estatutos del estado de California establecen que los niños abandonados o sin supervisión en sitios escolares serán reportados a las autoridades apropiadas. Por favor recoja a su niño(a) a tiempo.
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Photos: By initialing below I give permission for Valley View Parents' Club to use photos or video of each after-school activity, which may include myself and/or my child and may be used in school related media.
Fotos: Al ingresar mis iniciales en la casilla de abajo, yo doy permiso para que el Club de Padres de Valley View tome fotos o video de cada actividad que se realice dentro de este programa, las cuales puedan incluirme y/o mi niño(a), y ser utilizados como medios de comunicación escolar.
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Behavior Policy: By initialing below you agree that your child will follow the rules of our program. Our program is designed to offer quality enrichment classes to students after school. Disruptive behavior affects the quality of the teaching. Students are expected to follow all rules established by his or her instructor, and any failure to comply will result in dismissal from the program at the discretion of the instructor.
Normas de Comportamiento: Al ingresar sus iniciales en la casilla de abajo, usted entiende que su niño(a) seguirá las reglas de nuestro programa. Nuestro programa es diseñado a ofrecer clases de enriquecimiento de calidad a los estudiantes después de la escuela. Comportamiento disruptivo afecta la calidad de la enseñanza. Se espera que los estudiantes sigan todas las reglas establecidas por su instructor(a) y por el supervisor(a) voluntario(a), y cualquier incumplimiento resultara en ser retirado del programa a discreción del instructor(a).
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By initialing the Statement of Waiver and Release of Liability I give permission for my child to participate in the Valley View Parent Club After School Enrichment Program. In doing so, I hereby absolve the VVPC, its officers, volunteer committee members, teachers and instructors from all liability that may arise as the result from my child’s participation in the after-school programs and recognize and acknowledge that there are certain risks inherent in my child’s participation in any of the programs. I further release the West Contra Costa Unified School District, Valley View Elementary School, its officers, employees, agents, and volunteers from all liability that may arise as a result from my child’s participation in the programs. In the event of illness or accident, permission is granted for emergency treatment to be administered. It is further understood and agreed that the undersigned will assume full responsibility for such action, including all costs associated with such emergency treatment.
Declaración de permiso y descargo de responsabilidad: Al ingresar mis iniciales en la casilla de abajo, yo doy permiso para mi niño(a) participe dentro del Programa después de la escuela del Club de Padres de Valley View. Al hacerlo, por la presente absuelvo al VVPC, sus oficiales, miembros del comité de voluntarios, maestros e instructores de toda responsabilidad que pueda surgir como resultado de la participación de mi niño(a) en los programas después de la escuela. Reconozco y acepto que pondrán haber ciertos riesgos inherentes en la participación de mi niño(a) en cualquiera de las clases. Además, libero al Distrito Escolar Unificado de West contra Costa, la escuela primaria Valley View, sus oficiales, empleados, agentes, y voluntarios de toda responsabilidad que pueda surgir como resultado del la participación de mi niño(a) en los programas. En caso de emergencia o accidentes, el permiso se concederá para administrar tratamiento de emergencia. Se da por entendido y es conforme que el otorgante suscrito tomara completa responsabilidad de tal acción, incluyendo todos los gastos asociados con el tratamiento de emergencia. Al finalizar este formulario, por favor haga un clic en la casilla que dice “SUBMIT”.
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