Formulario de Reclamos, Sugerencias o Felicitaciones
Por favor complete todos los campos y pronto nos contactaremos con usted
Email address *
Formulario *
Fecha *
MM
/
DD
/
YYYY
Nombre Paciente *
Your answer
Nombre Apoderado o Representante Legal SEGÚN LEY N°20.584 (sólo completar si usted no es el paciente)
Your answer
Teléfono *
Your answer
Mail *
Your answer
Dirección particular *
Your answer
Comuna
Your answer
Ciudad
Your answer
Comentario *
Your answer
Autorizo respuesta por correo electrónico *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.