「田舎de農業婚活＠横芝光町」ご予約フォーム
本フォームにご入力頂いた時点では、仮予約とさせてください。
フォームにご入力された後、自動返信メールは届きません。
ご予約頂いた後、土日祝日を除いた３営業日以内に、
合同会社SOZO「田舎de婚活」事務局（noukon@sozo.jpn.com）より、
ご予約の確定に関するメールをお送りさせて頂きます。

以上をご理解のうえ、以下のご注意事項をご確認頂き、ご予約フォームにご入力ください。

●本フォームにご入力頂いた情報は、以下の用途に取得および保管させて頂きます。
当イベントのご予約確認、当日の参加確認、参加者全員が加入するイベント保険の
加入者リスト、今後実施するイベントのご案内（Eメールまたは郵送でのご案内）
のために取得させて頂きます。

●男性の受付
本フォームは女性参加者の申し込み専用です。

また今回のイベントに参加できる男性は横芝光町在住の方のみです。
男性のお申し込みは下記お問い合わせまでご連絡ください。

●本件に関するお問い合わせ
合同会社SOZO「田舎de婚活」事務局　担当：吉岡
吉岡携帯：080-9406-1261　　　メール：noukon@sozo.jpn.com

お名前 *
漢字のフルネームをお願いします
フリガナ *
カタカナでお名前のフルネームをお願いします
生年月日 *
（例）○○○○年○○月○○日
ご職業 *
（例）会社員（食品関係）
ご住所 *
（例）千葉県山武郡横芝光町木戸10430-2
電話番号 *
当日連絡がとれる携帯電話の番号をお願いします
ＰＣメールアドレス *
添付ファイルを送ることがあります
確認用ＰＣメールアドレス *
当日は何を利用してお越しになりますか？ *
電車もしくは車のどちらか利用する方にチェックをお願いします
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「農婚」をどちらでお知りになりましたか？ *
携帯メールアドレス
ＰＣメールアドレスをお持ちでない方はこちらにお願いします
その他
問い合わせなどあれば、こちらにお願いします
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